Сообщение о случае: Мониторинг митохондриальной оксигенации во время периоперационной кровопотери
Самым большим вопросом менеджмента острой кровопотери остается вопрос надо или не надо переливать кровь. Использование для решения этого вопроса только лишь уровня гемоглобина в отдельных случаях может привести к ненужной гемотрансфузии. Есть предположение о том, что для установления более персонализированных показаний к переливанию крови может применяться такой параметр, как напряжение кислорода в митохондриях. Ниже сообщение о клиническом случае, когда гемотрансфузия, показаниями к которой послужило кровотечение в периоперационном периоде, проводилась на основании данных измерения напряжения кислорода в митохондриях.
Введение Целе-направленный менеджмент периоперационной кровопотери для клинической практики имеет больше вопросов, чем ответов. Острая анемия приводит к неадекватной доставке кислорода, чего следует всячески избегать, но на сегодня нет специфических конечных точек, что могут помочь в персонализации трансфузионной медицины. Недостаточная доставка кислорода в ткани — основная детерминанта послеоперационных осложнений, таких как инсульт [1], резкое снижение когнитивной функции [2], острого повреждения почек [3] и ишемии миокарда [4]. Оксигенация тканей основана на адекватной доставке кислорода, что опирается на оксигенацию артериальной крови, концентрацию гемоглобина и сердечный выброс. Трансфузия аллогенной эритроцитарный массы для лечения острой анемии и предупреждения тканевой гипоксии продолжает играть важную роль. В тоже время, трансфузия аллогенной крови сама по себе не лишена рисков и, более того, является независимым фактором риска в контексте летальности и заболеваемости [5]. Так что все сводится к решению вопроса — есть ли необходимость в гемотрансфузии или нет. Текущая клиническая рекомендация — уровень гемоглобина является тем триггером, что запускает процесс решения о необходимости в переливании крови [6, 7]. Но все рекомендации основаны на усредненных данных, без учета индивидуальных случаев, когда может отсутствовать острая необходимость в переливании крови. Кроме того, триггеры трансфузии, имеющие большее физиологическое обоснование, позволят оптимизировать и персонализировать менеджмент острой кровопотери, что в свою очередь, позволит с большей вероятностью предотвращать такие осложнения, присущие переливанию крови, как гемолитические реакции, повреждение легких, связанное с трансфузией, инфекции и перегрузку циркуляции. В недавнем исследовании на свиньях с гемодилюцией напряжение кислорода в митохондриях (mitoPO2) было рассмотрено, как полезный параметр, позволяющий ответить на вопрос нужна или не нужна гемотрансфузия [8]. Исходя из того, что митохондрия является «конечной остановкой» на пути кислорода, логично предположить пользу от использования mitoPO2 как детерминанты принятия решения о необходимости в переливании крови. Этот показатель может быть не-инвазивно измерен системой COMET — Акроним Cellular Oxygen METabolism (Photonics Healthcare, Utrecht, the Netherlands) [9] (сам принцип измерения смотри оригинал статьи).
Презентация случая Мужчина, 69 лет, в анамнезе сахарный диабет 2 типа, гипертензия, дислипидемия, у которого недавно диагностировали метастазы карциномы толстой кишки (cT4N2M1), по поводу чего было проведено расширенное хирургическое вмешательство и гипертермическая интраоперационная химиотерапия (HIPEC). Лечение проводилось метформином, гликлазидом, энаприлом и симвастатином. Предоперационное исследование сердечно-сосудистой системы и легких значимых нарушений не выявило. Уровень гемоглобина перед операцией составил 93,5 г/л. До начала индукции в общую анестезию был установлен эпидуральный катетер, эпидуральная анестезия проводилась ропивакаином/суфентанилом). Индукция проводилась внутривенным болюсным введением пропофола 110 мг, после чего был введен рокуроний 50 мг и начата постоянная инфузия ремифентанила 9 мкг/кг/час. Поддержание анестезии — севофлюран. Сразу после индукции в общую анестезию потребовалось постоянная инфузия норадреналина (04 — 0.6 мкг/кг/мин) для поддержания среднего артериального давления (САД) >65 мм Hg. При операции был определен обширный карциноматоз. Была проведена низкая передняя резекция и оменэктомия. После этого было брюшная полость была обработана митомицином (препарат для химиотерапии), установлена илеостома и колостома. Острая кровопотеря около 2500 мл крови случилась во время резекции. Интенсивная инфузионная терапия проводилась растворами кристаллоидов и коллоидами (Рис. 1 см.оригинал). Параметры гемодинамики оставались стабильными, необходимости в увеличении дозы вазопрессоров не было. Трансфузия крови началась после снижения уровня гемоглобина до 88,6 г/л.
Исследования В дополнение к стандартному интраоперационному мониторингу (см.оригинал статьи) дополнительный мониторинг включал в себя оксигенацию митохондрий (СОМЕТ) и поток крови в микроциркуляции (LEA Mediz- intechnik, Giessen, Germany) с измерением тканевой сатурации (StO2) и относительного количества рекомбинантного гемоглобина в коже (rHb).
Результат и последующие действия Параметр mitoPO2 стартовал со значения в 70 мм Hg и медленно снижался в течение первого часа параллельно с StO2, достигнув значений 50 — 60 мм Hg. Примерно через час после начала операции произошла кровопотеря в 2500 мл. Поддержание гемодинамики введением кристаллоидов и коллоидов привело к гемодилюции и острой анемии. Все это привело к снижению доставки кислорода тканям, что сопровождалось снижением параметров микроциркуляции и оксигенации митохондрий при том, что такие параметры, как САД, StO2, rHB и уровень лактата, при кровотечении не изменялись. Частота сердечных сокращений (ЧСС) и поток крови в микроциркуляции показали свою реакцию на кровотечение, но несколько позже, чем mitoPO2, значения которого изменялись в пределах от 10 мм Hg до 40 мм Hg (Рис.1). После оперативного вмешательства пациент был доставлен в отделение интенсивной терапии (ОИТ), из которого был переведен в общую палату хирургического отделения на 2-е сутки. Послеоперационный период осложнился накоплением жидкости в области операции, которая успешно была дренирована. На 15 сутки после операции пациенты был выписан из стационара. Восемь месяцев спустя на КТ был обнаружен рецидив основного заболевания, что через год привело к смерти пациента.
Обсуждение
В нашем сообщении мы показали пользу от применения mitoPO2 во время периоперационной кровопотери как дополнительного параметра в менеджменте периоперационной трансфузии. В имеющейся на сегодня литературе сохраняются противоречия касательно трансфузии компонентов крови в онкохирургии. В начале 80-х годов прошлого столетия было замечено влияние переливания крови на рецидивы злокачественных новообразований [17]. Но эти результаты были основаны на простой би-вариантной корреляции без поправки на влияющие факторы. При применении новых методов статистики, когда влияющие факторы включаются в анализ, частота рецидивов злокачественных новообразований в связи в переливанием компонентов крови стала уже не так очевидна [18, 19]. Но это не касается пациентов с перитониальным колоректальным карциноматозом, которым проводятся циторедуктивные операции и HIPEC. Две недавно опубликованных работы показали независимую связь между периоперационной гемотрансфузией и частотой выживаемости, особенно у пациентов муцинозными опухолями [18, 19] и эти результаты лишний раз подчеркивают важность протоколов ограничения трансфузий крови при циторедуктивных операциях и HIPEC. В нашем сообщении о случае потенциальной пользой от периоперативного мониторинга митохондриальной оксигенации может быть возможность более взвешенного решения о переливании компонентов крови или отказа от данного вмешательства. Наибольшее количество кислорода потребляют митохондрии, а параметр mitoPO2 отражает текущий баланс между доставкой и потреблением кислорода [20]. Доставка кислорода зависит не только от уровня гемоглобина, но и от состояния микроциркуляции, характеристиках диссоциации гемоглобина, уровня сатурации гемоглобина и диффузионного барьера между эритроцитами и клетками тканей [21]. И поскольку в процесс обеспечения адекватной оксигенации тканей вовлечено так много факторов, представляется более благоразумным не использовать только лишь уровень гемоглобина при решении вопроса о переливании компонентов крови. И поэтому мы предлагаем в процессе принятия решения о гемотрансфузии наряду со стандартными параметрами — уровень гемоглобина, артериальное давление, частота сердечных сокращений и пульсоксиметрия, использовать параметры mitoPO2 и состояние потока крови в микроциркуляции. Основная цель нашего предложения — снижение количества гемотрансфузий в онкохирургии, особенно в циторедуктивной хирургии и HIPEC, тем самым улучшая долгосрочную выживаемость пациентов. Дополнительная ценность измерения оксигенации в митохондриях должна быть показана в будущих исследованиях.
Подробнее Floor A Harms, Alexandra R M Brandt-Kerkhof, Egbert G Mik «Monitoring of mitochondrial oxygenation during perioperative blood loss»https://casereports.bmj.com/content/bmjcr/14/1/e237789.full.pdf