Вольное изложение оригинальной статьи Gurushankari B, Bilgi K, Kalayarasan R, Sureshkumar S, Kundra P, Kate V, et al. Emerging concepts in enhanced recovery after surgery: Potential functional adaptations to existing principles. Int J Adv Med Health Res 2020;7:50-60.
Революционная концепция ускоренного восстановления после хирургической операции, англ. Enhanced Recovery after Surgery или ERAS, впервые признанная и испытанная в 1990-х годах в хирургии толстой кишки, достаточно быстро получила признание и в других областях хирургии за счет того, что следование ее положениям приводило к лучшему и более быстрому восстановлению пациента после хирургического вмешательства. Сама идея, большой вклад в популяризацию которой внесли Kehlet и Mogensen, не только воодушевила клиницистов к лучшему пониманию патофизиологии послеоперационного периода, но и подчеркнула важность реабилитации [1]. В 2001 году у руля движения встали Fearon и Ljungqvist, благодаря которым было создано общество ERAS (Registered), которое послужило гидом не только хирургам, но врачам других специальностей, по элементам периоперационного ухода, ставшими руководящими принципами ERAS, которые также иногда называют Fast-track surgery.
Концепция ERAS постоянно развивается и уже широко применяется в различных областях хирургии, постоянно адаптируя рекомендации к условиям периоперационного периода. Своевременное выявление факторов риска у особых групп пациентов, таких как пациенты экстренных хирургических отделений, пациенты пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией, пациенты с ожирением, требует дополнительных усилий как со стороны организации оказания помощи, так и со стороны своевременной диагностики. Быстрое развитие технологий привело к доступности диагностики непосредственно по месту оказания медицинской помощи (англ. Point-of-care) — УЗИ и интраоперационная электроэнцефалография, а постоянный рост числа анестезиологов, осваивающих новые технологии, такие как не-инвазинвный мониторинг гемодинамики, дыхания, глубины анестезии, позволило за последнее десятилетие положительно повлиять на качество периоперационного ухода за пациентами.
Данный обзор нацелен в первую очередь на то, чтобы лишний раз обратить внимание на положительное влияние медицинских и хирургических практик, уже включенных или ожидающих своего включения в программу ERAS, на течение периоперационного периода.
Универсальные аспекты программы ERAS Основными принципами ERAS были и остаются предотвращение катаболизма в периоперационном периоде и снижение любых вмешательств, которых возможно избежать или тех, что могут каким-либо образом препятствовать мобилизации пациента. Минимизация голодания в предоперационном периоде и применение для питания обогащённых углеводами прозрачных растворов за два часа до хирургического вмешательства, благоразумное использование растворов для инфузий, минимально инвазивные хирургические техники, мультимодальная анальгезия со снижением или даже с полным отказом от применения опиодных анальгетиков, ранее удаление или даже отказ от катетеров и инвазивных линий и раннее начало орального или энтерального питания даже у пациентов с хирургическими вмешательствами на органах брюшной полости, все это только часть тех рекомендаций клинических руководств общества ERAS [2].
Во время беспрецедентной пандемии COVID-19 более чем 40 миллионов оперативных вмешательств во всем мире были отложены. И здесь, тщательное внедрение принципов ERAS — очевидный ответ на тот стресс, что испытывают и системы здравоохранения, и пациенты [3, 4]. Возможно, что пациент с тревожностью, а таких пациентов в современных условиях будет все больше и больше, может насторожиться, услышав термин «хирургия по быстрому пути» (англ. Fast-track surgery), подумав при этом о стремлении лечебного учреждения извлечь быструю прибыль. И здесь огромную роль приобретает предоперационное консультирование и информирование пациента о принципах ERAS, при этом большее внимание должно быть уделено на качестве периоперативного ухода, нежели на объяснение самого процесса хирургического вмешательства, и все это в целях обеспечения высокого качества режима лечения и последующего наблюдения [5]. Li and Jensen описали безопасное внедрение протоколов ERAS у пациентов, перенесших операцию на толстой кишке, и сообщили об удовлетворении в таких областях, как раннее питание и готовность к выписке. Конечно, эффективное внедрение протоколов ERAS требует дополнительных затрат времени и усилий как со стороны пациента, так и со стороны клиницистов, но эти усилия способствуют положительному взаимодействию врача и пациента [6].
Мультимодальная пребилитация Пребилитация в ERAS есть ничто иное, как мультимодальная программа, составляющими частями которой являются физические, нутритивные и психологические вмешательства. Оптимизация физического статуса медикаментами или отказом от курения и/или потребления алкоголя за несколько недель до оперативного вмешательства уже относятся к хорошо зарекомендовавшим себя компонентам ERAS. Cavallaro et al. [7] изучили влияние модуля предоперационного обучения пациентов по типу сценария, что еще и подкреплялось постоянными телефонными звонками за несколько дней до операции. Все это показало не только хорошую комплаентность, но и строгое выполнение пациентом не только требования быть в клинике за два часа до операции, но и другие требования модуля, что все вместе способствовало снижению времени нахождения пациента в стационаре.
Физическая реабилитация, состоящая как из оценки переносимости физических нагрузок в анамнезе, так и с применением простых тестов, таких как тест на 6-минутную ходьбу либо других простых упражнений, выявляет пациентов с высоким риском [8]. Например, было показано, что у пациентов, перенесших плановую гастрэктомию, тренировка в предоперационном периоде дыхательных мышц с использованием побуждающей спирометрии, ориентированной на объем, приводит к меньшему снижению максимальной скорости выдоха по сравнению с предоперационными значениями у обычной группы пациентов, но при этом значительно сокращается продолжительность пребывания пациента в стационаре без увеличения хирургических осложнений [9,10].
Интеграция иммунного питания в протоколы ERAS была рекомендована с учетом преимуществ восстановления, которые наблюдались в группах пациентов с новообразованиями ЖКТ и в гинекологии [11]. Предоперационная оценка состояния питания с использованием таких проверенных временем инструментов, как «the Nutritional Risk Screening Tool-2002» или «theMalnutrition Universal Screening Tool», не исключая при этом и общую субъективную оценку недостаточности питания, а также выявление и коррекция конкретных недостатков питания с использованием подхода «прежде всего продукты питания» (англ.the “food first” approach), улучшило результаты хирургических вмешательств с точки зрения сокращения продолжительности пребывания пациента в стационаре [12-14]. Тем не менее, мы все еще ожидаем более надежных данных, поскольку исследования показывают все еще имеющуюся гетерогенность результатов у пациентов, получающих либо иммунное питание, либо регулярные диетические добавки, при этом нет различий в продолжительности пребывания пациента в стационаре, но есть снижение частоты инфекционных осложнений [15].
Предварительная психологическая реабилитация уже доказала свою полезность не только в снижении стресса и тревожности у пациентов, но и в соблюдении рекомендаций по предварительной реабилитации, что все вместе приводит к лучшему контролю боли и восстановлению после хирургического вмешательства. Вместе с тем результаты исследований психологического состояния пациентов в стационаре с использованием шкал тревожности и депрессии показали неоднозначные результаты и необходимы дальнейшие исследования формального психологического консультирования, как части программы предварительной реабилитации в ERAS [16]. Тем не менее, в целях оптимальной предоперационной подготовки пациента необходимо применять все возможные методы предварительной реабилитации (Рис.1*).
Предоперационное голодание Как известно, у пациентов, поступающих на экстренную хирургическую операцию с такими сопутствующими заболеваниями, как ожирение и диабет, а также имеющие в анамнезе травмы, увеличивается время опорожнения желудка [17], что несет в себе риски аспирации легких содержимым желудка, основной причины осложнений анестезиологических вмешательств, связанных с трудными дыхательными путями и, таким образом, ранее выявление пациентов из группы риска имеет решающее значение для предотвращения таких осложнений [18]. Большую пользу для оценки объема желудочного содержимого в предоперационном периоде показало ультразвуковое исследование желудка. Расчетный объем желудка> 1,5 мл/кг считается фактором риска легочной аспирации желудочным содержимым. «Пустой» антральный отдел желудка визуализируется как «целевой признак» (англ.target sign), а недавний прием жидкости дает гипоэхогенный вид. Присутствие твердой пищи в желудке дает характерное гиперэхогенное негомогенное изображение антрального отдела желудка, а появление «звездной ночи» (англ. starry night) указывает на недавно проглоченное содержимое желудка, смешанное с воздухом [19]. Было показано, что практика предоперационного ультразвукового исследования желудка дает полезную информацию даже в особых условиях — ожирение и травма, когда дополнительные проблемы с дыхательными путями (трудные дыхательные пути) могут привести к увеличению рисков легочной аспирации [20].
Раннее начало кормления в послеоперационном периоде стало возможным благодаря применению таких компонентов ERAS, как снижение применения опиоидов, более широкое использование минимально инвазивных методов, ранняя мобилизации, снижения катаболизма, улучшения физиологического состояния за счет минимального времени голодания, внедрения практики предоперационной углеводной нагрузки и раннего удаления назогастрального зонда (НГЗ) после операции. Однако части пациентам может потребоваться установка НГЗ. Для подтверждения правильного размещения НГЗ обычной практикой может стать 4-точечное ультразвуковое исследование. При относительно коротком курсе обучения такому исследованию отпадет необходимость в рентгеновском исследовании, что позволит избежать задержки энтерального питания из-за сомнений в правильности размещения НГЗ, осложнений, связанных с его неправильным размещением, и ставшего ненужным облучения [21]. Чувствительность ультразвука для подтверждения правильного размещения НГЗ может достигать 97%, когда наряду с аускультацией проводится ультразвуковое обследование как минимум в двух точках (шея и субксифоидный вид) с визуализацией антрального отдела с помощью вводимой водно-воздушной смеси [22]. Послеоперационная кишечная непроходимость является частым осложнением у пациентов, перенесших операцию на брюшной полости, которое только усугубляется применением для обезболивания опиоидов. Лекарственные средства, применяемые для увеличения моторики желудка и кишечника, включают в себя метоклопрамид, эритромицин, размягчители стула и слабительные, а также антагонист мю-опиодных рецепторов альвимопан. Кратковременное применение альвимопана в дозе 12 мг/сутки (не превышая 15 приемов) приводит к снижению инцидентов с послеоперационной кишечной непроходимостью, тем самым снижая длительность госпитализации пациентов после хирургических вмешательств на органах брюшной полости [23]. Huang et al. [24] в своем недавнем исследовании пациентов, подвергшихся радикальной цистэктомии, показали, что те пациенты, которые принимали альвимопан, имели более короткое время пребывания в стационаре, что привело к снижению стоимости лечения [24]. Внедрение альвимопана в программу ускоренного восстановления при радикальной цистэктомии привело к дальнейшему существенному сокращению инцидентов с отсрочкой инициации нормального питания, что, в свою очередь, привело к значительному сокращению длительности госпитализации [25]. Аудит, проведенный в большой мультицентровой базе данных, содержащей данные 5299 пациентов, которым были проведены различные сегментарные резекции толстой кишки, показал, что у пациентов, которым назначался альвимопан (всего 438), наблюдалось значительное снижение длительности госпитализации, стоимости лечения и частоты переводов в отделения интенсивной терапии (1.83% vs. 7.20%, P < 0.05) без существенной разницы в частоте осложнений и летальности [26].
Анальгезия в ускоренном восстановлении после хирургического вмешательства Протокол ERAS строго рекомендует применение анальгезии, свободной от опиоидов, когда свою эффективность показывают региональная и локальная анестезии, парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). В тоже время, Американский колледж торакальных врачей (англ. the American College of Chest Physicians) предостерегает от осложнений в виде тромбозов и аритмий, что случаются при применении селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (англ. selective cyclooxygenase 2 или COX-2), что связано с ингибированием простациклина и ведет к ограничению выписки этой группы лекарственных средств пациентам с уже существующими заболеваниями сердца [27]. Более ранние исследования на экспериментальных моделях, а также и клинические исследования отмечают рост частоты инцидентов с несостоятельностью анастомозов у пациентов, перенёсших колоректальное оперативное вмешательство, и которые получали ингибиторы COX-2, что связано с важной ролью простагландина Е, индуцируемого СОХ-2, для заживления анастомозов. И это лишний раз подчеркивает важность регионарной анестезии, и в первую очередь эпидуральной анестезии, как основного метода обезболивания, при котором системные анальгетики служат в качестве адъювантов или дополнительных лекарственных средств для обезболивания [28, 29].
Цель-ориентированный менеджмент гемодинамики Оценка нижней полой вены (НПВ) в предоперационном периоде может указать на наличие гиповолемии и возможность развития гипотензии во время индукции в анестезию [30]. Причиной задержки проведения некоторых типов хирургических процедур может быть связана с временем, которое потребовалось для проведения определенных исследований, таких как трансторакальная двумерная эхокардиография при наличии факторов риска, отмеченных в предоперационной оценке. Ультразвуковое исследование сердца (сфокусированное ультразвуковое исследование сердца (англ. focused cardiac ultrasound или FoCUS), применяемое для предоперационной оценки пациента, может оценить систолическую функцию левого желудочка и наличие значительного клапанного стеноза. Поскольку многие анестезиологи проходят подготовку по FoCUS, качественная оценка сердца может помочь достичь целенаправленного гемодинамического менеджмента, исключить или идентифицировать грубые патологии, которые при необходимости могут потребовать проведения более тщательной эхокардиографии [31]. В периоперационном периоде с помощью УЗИ легких и хорошо перфузируемых органов, таких как печень и почки, может быть выявлена гиперволемия из-за агрессивной интенсивной инфузионной терапии или сердечная недостаточность с венозным застоем. Венозный застой приводит к интерстициальному отеку, который может быть особенно опасным для инкапсулированных органов, таких как печень и почки [32].
Степень венозного застоя можно оценить с помощью шкалы VExUS, используя при этом УЗИ исследование непосредственно в операционной, так называемая технология «point-of-careultrasound или POCUS», измеряя диаметр нижней полой вены (>2 см указывает на увеличение преднагрузки и давления в правом предсердии), а также оценивая состояние портальных и печеночных вен, внутрипочечных вен [33]. Основным догматом ERAS является рестриктивная стратегия инфузионной терапии. Индекс плетизмографической вариабельности (англ. Plethvariability index) при прогнозировании продолжительности пребывания в стационаре после операций на органах брюшной полости низкого и умеренного риска показал себя таким же эффективным, как и вариации пульсового давления. Таким образом в этих случаях можно избежать инвазивного мониторинга артериального давления [34, 35].
Применение теста пассивного поднятия нижних конечностей (англ. passive leg raising или PLR), возможно, поможет избежать перегрузки жидкостью. Эффект от применения данного теста оценивается по изменениям сердечного выброса. И здесь такие не-инвазивные методы оценки, как изменения углекислого газа в конце выдоха (англ. the end-tidal carbon dioxide (CO2 )) или временной интеграл скорости (англ. the velocity–time integral или VTI), измеренный с помощью ультразвука, достаточно надежны [36, 37]. Biais et al. [38] определили, что изменения ударного объема, измеренного с помощью трансторакальной эхокардиографии после теста PLR, согласуются с данными, полученными при применении с той же целью монитора FlotracVigileo, где используется артериальный катетер. Muller et al. [39] нашли, что изменения VTI на 10% и более при инфузии 100 мл гидрооксиэтилкрахмала в течение 1 минуты могут послужить предвестниками хорошего ответа на нагрузку жидкостью (area under receiver operating characteristics curve 0.92, 95% confidence interval [CI]: 0.78-0.98) с чувствительностью 95% и специфичностью 78% (т.н. мини-нагрузка жидкостью). Biais et al. [40], изучавшие предсказуемость индекса ударного объема (ИУО) при введении 50 или 100 мл нормального солевого раствора в качестве мини-нагрузки жидкостью, нашли, что увеличение ИУО на 6% и более предсказывает хороший ответ на нагрузку жидкостью с 93% чувствительности и 85% специфичности [ROC] 0.95 [95% CI, 0.90–0.99]), но только для объема в 100 мл. Таким образом, поддержание нулевого баланса жидкости может быть достигнуто с использованием не-инвазивных технологий, однако это применимо не ко всем пациентам.
Ускоренное восстановление в экстренной хирургии
В экстренной хирургии все еще сохраняется высокая заболеваемость и летальность, что обусловлено различиями в состоянии и физиологии пациентов, оказавшиеся в чрезвычайных ситуациях. И применение принципов ERAS в условиях неотложной помощи из-за короткого предоперационного периода, измененной физиологии и неожиданных послеоперационных результатов весьма затруднительно. И это объясняет нежелание применять ERAS в неотложной хирургии из-за сложности реализации всех его компонентов, особенно касающихся предоперационного периода. В тоже время Huddart et al. и Møller et al. [41,42] сообщили о снижении летальности у пациентов, перенесших экстренную лапаротомию тогда, когда применялись принципы Fast-track. Также, имеется несколько других исследований ERAS в экстренной хирургии, которые показали не только возможность применения большинства компонентов ERAS, но и улучшение клинических результатов [43]. Mohsina et al. [44] в своем рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) установили безопасность и осуществимость ERAS у пациентов, перенесших экстренную лапаротомию по поводу перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, и показали значительное сокращение продолжительности госпитализации в адаптированной группе ERAS. В недавнем рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном нашим центром, мы сравнивали адаптированный ERAS со стандартным уходом у пациентов, перенесших экстренные операции кишечнике, и сообщили о сокращении продолжительности пребывания в больнице в группе ERAS и отсутствии разницы в послеоперационных осложнениях между группами [45].
Адаптация элементов ERAS, относящихся больше к плановой хирургии, к условиям, в которых оказывается неотложная хирургическая помощь, а также использование дополнительных ресурсов для оценки пригодности пациента для ERAS, может помочь клиницистам безопасно реализовать максимальное количество элементов ERAS без каких-либо дополнительных осложнений. Регулярное применение классификации физического состояния ASA, индексов сердечного риска и биомаркеров, таких как тропонины и натрийуретический пептид, может помочь как в идентификации пациентов с высоким риском, так и в последующей адаптации подходов к их лечению [46]. При оценке состояния пациентов, нуждающихся в неотложной хирургической помощи, использование не-инвазивного POCUS для выявления патологий сердца и легких представляется полезным и спасающим жизнь инструментом (Рисунок 2*) [47]. Правота этого утверждения особенно подчёркивается в условиях ограниченных ресурсов, когда возможность избежать задержки диагностики при угрожающих жизни, но курабельных состояниях, приводит к лучшим результатам.
Элементы предоперационного ухода в ускоренном восстановлении после экстренного оперативного вмешательства В экстренной ситуации сложно соблюдать все элементы предоперационной помощи ERAS, поскольку, по сравнению с условиями в плановой хирургии, время предоперационной подготовки очень ограничено. В тоже время, следует позаботиться о том, как реализовать как можно больше элементов, противостоящих стрессу. Конечно, подробное предоперационное консультирование может оказаться невозможным, но информация о хирургической процедуре, которую необходимо выполнить, ее осложнениях, необходимости в стоме и о продолжительности пребывания в стационаре, может оказать благоприятный эффект и снизить у пациентов тревогу, улучшить их выздоровление [48]. Стремление к полной оптимизации соматического заболевания перед операцией в неотложной хирургии нереально, однако там, где это возможно, должна быть достигнута максимальная оптимизация. Доказано, что концепция предварительного согревания, то есть сохранения нормальной температуры тела, уменьшает инфекционные послеоперационные осложнения [49]. И это может быть достигнуто с помощью более теплых, предварительно подогретых инфузионных растворов, вводимых за 2 часа до и после операции. В условиях экстренной хирургической помощи могут оказаться невозможными углеводная нагрузка, голодание и селективная подготовка кишечника, поскольку пациенты могут проявлять себя по разному — одни испытывали длительное голодание из-за поздних проявлений заболевания, другие имели более короткое время голодания.
Предоперационная оценка состояния легких может быть сделана около постели больного (по месту оказания медицинской помощи) со своевременным выявлением отека легких, жидкости в плевральной полости, гемоторакса, пневмоторакса, коллабирования легкого и консолидации, что может ускорить диагностику и лечения таких угрожающих жизни состояний [50]. Внедрение BLUE-протокола (англ. Bedside Lung Ultrasound in Emergency), применяемого для оценки состояния легких с помощью ультразвука у кровати пациента, приводит к разделению пациентов на пять категорий в зависимости от наличия или отсутствия патологии легких, что позволяет определить либо возможность коррекции выявленной патологии, либо потребует дополнительных исследований [51]. Ультразвук является полезным инструментом для обеспечения безопасности таких процедур, как размещение внутрикостного дренажа или при пункции плевральной полости. Изучение гипотензии или шока с помощью ультразвука было ясно описано Lichtenstein в так называемом протоколе «Ограничение введения жидкости по данным сонографии легких» (англ. the Fluid Administration Limited by Lung Sonography или FALLS protocol) [51].
Рутинное проведение тромбопрофилактики у всех пациентов в настоящий момент не рекомендуется [48]. Предпочтительнее применение низко-молекулярных гепаринов, а не нефракционированного гепарина, поскольку при одинаковом эффекте частота введения первых ограничивается одним разом в день, а риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении резко снижается. Большинство пациентов в экстренной хирургии страдают от острой боли, но рутинное применение опиоидов, таких как трамадол, может вызвать побочные эффекты в послеоперационном периоде. Также известно, что опиоидная анальгезия может вызвать непроходимость кишечника. Все это объясняет почему протокол ERAS для управления болью предлагает применение не-опиоидной анальгезии наряду с эпидуральной анестезией [52]. Иногда установка эпидурального катетера может оказаться сложной задачей. Тем не менее, данная рекомендация ERAS остается и в случае оказания экстренной хирургической помощи. В нашем центре было проведено исследование, в котором изучалось ускоренное восстановление (ERAS) после оперативных вмешательств по поводу перфорации двенадцатиперстной кишки, при которых проводилась мультимодальная не-опиоидная аналгезия — внутривенное введение ацетоминофена и эпидуральная анестезия, а опиоиды применялись в случае развития сильного болевого синдрома [44].
Элементы интраоперационного ухода в ускоренном восстановлении после экстренного оперативного вмешательства Элементы интраоперационного ухода — наиболее значимые факторы, способствующие элиминации периоперационного повреждения и стресса. И в этот список включены анестетики кратковременного действия, цель-ориентированная инфузионная терапия (англ. goal-directedfluid therapy или GDFT), предотвращение перегрузки жидкостью и натрием), поддержание нормальной температуры тела, минимально инвазивные хирургические операции, предотвращение установки излишних дренажей [52]. Компонентами мультимодальной анальгезии включают в себя торакальную эпидуральную анестезию и НПВС. Имеется несколько опасений по поводу нежелательных явлений от применения НПВС, в частности отека анастомоза, что привело к смещению акцента в сторону спинальной блокады, блокады поперечной мышцы живота (англ. transversus abdominis plane или TAP) или к внутривенному введению лидокаина [53 — 55]. Но на сегодня недостаточно исследований, подтверждающих их безопасное применение. Исследование, проведенное в нашем центре, в которое было включено 99 пациентов с перфорацией двенадцатиперстной кишки, в группе ERAS проводилась поясничная эпидуральная анестезия. Всем пациентам проводили инфузию 16 мл 1% раствора лидокаина со 150 мкг адреналина. Применялись опиоиды и анестетики кратковременного действия — фентанил (1 мкг/кг) и севофлюран (0.5-0.7 минимальная альвеолярная концентрация). Таким же образом в другом исследовании ERAS у 70 пациентов, перенёсших операцию на кишечнике, проводился интраоперационный менеджмент боли в группе ERAS[45].
Гиперволемическое состояние приводит к побочным эффектам со стороны кишечного анастомоза и может вызывать кишечную непроходимость. Следовательно, адекватная периоперационная инфузионная терапия и GDFT являются основными компонентами в управлении хирургическим стрессом путем поддержания состояния эуволемии [56]. Этого проще достигнуть в плановой хирургии. Но в условиях экстренной хирургии, когда предоперационная оптимизация встречает трудности, поддержание нулевого баланса интраоперационно является ключевым компонентом [57]. Это становится еще более трудно выполнимым в условиях кровотечения, сепсиса и тогда, когда у пациента снижена функция сердца. К факторам, что влияют на волемический статус, относятся предоперационное голодание, кровотечение, потеря объема и отсутствие энтерального питания в связи с основной патологией. Множество факторов, таких как частота сердечных сокращений, артериальное давление, уровень СО2 конца выдоха, центральное венозное давление, темп диуреза, ударный объем и сердечный выброс используются для оценки и мониторинга объемного статуса [56, 58]. Темп диуреза используется, как индикатор внутрисосудистого объема и отражает адекватность перфузии почек [59, 60]. В тоже время, использование темпа диуреза, как маркера объемного статуса, все еще обсуждается. Некоторые исследования полагают, что одно лишь снижение темпа диуреза не может послужить сигналом к началу инфузионной терапии, так как зависит от множество других факторов, таких как преренальные — снижение объема, и постренальные — обструкция мочевых путей [60].
GDFT является континуумом предоперационного, интраоперационного и послеоперационного менеджмента жидкости. Гидратация пациента и достижение состояния эуволемии еще до хирургического вмешательства, предотвращение потерь натрия, воды и чрезмерного применения кристаллоидов есть основные компоненты GDFT. И для лучших исходов каждый пациент, который подвергается хирургическому вмешательству, нуждается в индивидуализации инфузионной терапии.
Одним из наиболее важных элементов ERAS в интраоперационном периоде является протокол минимально инвазивной хирургии (англ. minimally invasive surgery или MIS) — стремление к минимальному повреждению тканей (англ. minimal handling of tissues) и предотвращение излишней установки дренажей в целях лучших клинических исходов. Проведение лапароскопических операций в условиях неотложной помощи остается тяжелой задачей. Наиболее часто во многих центрах требуют своего решения задачи обеспечения самой возможности проведения лапароскопических операций, наличия обученных хирургов и, что немаловажно, занятость операционного зала длительной лапароскопической операцией. Несмотря на то, что внедрение MIS в экстренную хирургию дается с большими трудностями, уже имеются исследования, в которых сообщается о применении MIS в экстренной хирургии.Gonenc et al., пионеры ERAS в экстренной хирургии, изучали пациентов, которым были проведены лапароскопические операции по поводу перфорации пептической язвы [43]. Излишнее дренирование приводит к задержкам в мобилизации из-за дополнительного болевого синдрома и дискомфорта у пациента в послеоперационном периоде, что, в свою очередь, пролонгирует послеоперационный период и восстановление. Все надо использовать разумно. Элементы интраоперационного ухода могут быть достигнуты и в экстренной хирургии за счет синхронизированной работы хирурга и анестезиолога, именно все это вместе приводит к гладкому течению послеоперационного периода у пациента.
Элементы послеоперационного ухода в ускоренном восстановлении после экстренного оперативного вмешательства Элементы послеоперационного ухода в основном сосредоточены на раннем энтеральном питании и ранней мобилизации пациентов, что определяет ускоренное восстановление. Вариации компонентов послеоперационного ухода включают в себя менеджмент боли с помощью эпидуральной анальгезии или применением не-опиоидных анальгетиков, раннее удаление назогастрального зонда, катетеров, дренажей; предупреждение послеоперационной тошноты и рвоты (англ. postoperative nausea and vomiting или PONV); оптимизацию инфузионной терапии; раннее энтеральное питание и мобилизация; стимуляцию моторики кишечника; аудит на соответствие и на клинические результаты [52]. В исследовании ERAS 70 пациентов, которым были проведены небольшие операции на кишечнике по экстренным показаниям, в изучаемой группе была меньше длительность пребывания в стационаре (8 vs. 10.83; mean difference of 2.83 days; P = 0.001) [45]. Авторы исследования применяли следующие техники: послеоперационная анальгезия проводилась НПВС, а эпидуральная анестезия в ближайшие часы послеоперационного периода проводилась бупивакаином в виде 24 часовой инфузии. Далее анальгезия проводилась инъекциями диклофенака 75 мг х 2 раза в сутки, в последующем на третьи сутки послеоперационного периода назначался парацетамол per os 500 мг х 3 раза в сутки (по требованию). Авторы использовали внутривенные препараты в случае задержки возобновления энтерального питания, а опиоиды использовали по мере необходимости. В аналогичном исследовании в нашем центре был использован подобный подход, но в качестве адъювантной терапии применялся метоклопрамид 10 мг х 3 раза в сутки внутривенно в ближайшем послеоперационном периоде (0 и 1 сутки) [44].
Основными факторами, препятствующими раннему восстановлению, являются послеоперационная кишечная непроходимость и иммобилизация. Послеоперационная кишечная непроходимость может быть предотвращена GDFT (уменьшение отека и растяжения кишечника), углеводной нагрузкой (снижение инсулинорезистентности), использованием НПВС вместо опиоидов и эпидуральной анальгезии (противовоспалительное действие и опиоид-сберегающее действие), а также снижением симпатической стимуляции при эпидуральной анестезии. В исследовании Mohsina et al. [44] при перфорированных язвах двенадцатиперстной кишки пациентам ничего не назначали перорально до исчезновения кишечной непроходимости (до появления первых кишечных шумов), после чего пациентов переводили на жидкую диету с последующей нормальной диетой по мере ее переносимости. В случае непереносимости перорального питания оно отменялось до разрешения симптомов непереносимости.
Первоначальная цель ERAS — исключить факторы, что препятствуют ранней мобилизации и раннему энтеральному питанию и, следовательно, задерживают раннее восстановление и выписку пациентов из стационара. Мета-анализ 2020 года — ERAS в неотложной абдоминальной хирургии, в который было включено шесть исследований, а количество пациентов составило 1334, сообщил о более коротком послеоперационном времени до первого отхождения газов (P < 0.00001), акта дефекации (P < 0.02), до первого перорального приема жидкой диеты (P < 0.00001), до первого назначения твердой диеты (P < 0.00001), и более короткого времени до выписки из стационара (P < 0.00001) в группе ERAS. Авторы также сообщили о меньшем риске развития небольших осложнений (P < 0.00001) и больших осложнений (P = 0.0008), включая сюда легочные осложнения (P = 0.0003), паралитическую кишечную непроходимость (P = 0.01) и инфекций области хирургического вмешательства (P = 0.0001) в группе ERAS [61]. Не было выявлено существенной разницы в 30-ти дневной летальности, необходимости в повторной госпитализации и в частоте повторных оперативных вмешательств в обеих группах. На сегодня множество исследований подтверждают, что большая часть элементов послеоперационного ухода ERAS могут быть включены даже в экстренной хирургии, что обеспечивает быстрое восстановление пациентов.
Выписка и последующее наблюдение в ускоренном восстановлении после экстренного оперативного вмешательства Протокол ERAS никак не направлен на раннюю выписку пациента, так быстро, как это возможно, из стационара. Протокол ERAS направлен на ускоренное восстановление пациента после операции, что и обеспечивает более раннюю выписку. Критериями готовности пациента к выписке служат: переносимость (полное усвоение) твердой диеты, нормализация функции кишечника, успешное купирование боли пероральными анальгетиками, адекватная мобилизация, возможность позаботиться о себе (применительно к пациенту) и отсутствие осложнений, требующих госпитализации [44, 45]. Последующее после выписки из стационара наблюдение необходимо для контроля за возможными осложнениями или для решения вопроса о повторной госпитализации, но, в общем и целом, такое наблюдение необходимо для оценки эффективности ERAS. Любые протоколы без такого наблюдения не дадут обратной связи, необходимой для дальнейшей его эволюции.
Mohsina et al. [44] сообщили о критериях выписки — переносимость пациентом твердой диеты в течение 24 часов, наличие стула, отсутствие повышенной температуры и инфекций в области хирургического вмешательства, несостоятельности анастомоза — тех симптомов, при которых требуется продолжение лечения в госпитале. Авторы выписывают пациентов на пероральном приеме ацетаминофена 500 мг (по требованию) и продолженном, в течение трех месяцев, пероральном приеме омепразола 20 мг дважды в день. На 10 и 30 сутки после операции оценивались возможные осложнения и необходимость повторной госпитализации. Исследования показали снижение частоты послеоперационных осложнений и частоты повторной госпитализации при соблюдении протокола ERAS [44, 45, 61]. Частоту повторных госпитализаций и повторяющихся визитов пациентов к врачу можно избежать при условии надлежащего «обучения пациента». Длительность госпитализации прямо пропорциональна частоте повторных госпитализаций и предполагает увеличение заболеваемости.
Барьеры и ограничения в ускоренном восстановлении после экстренного оперативного вмешательства Совокупность требований протокола ERAS вызывает большие сложности в их соблюдении в условиях экстренной хирургической помощи вследствие многоэтапности, требующей мультидисциплинарного подхода, и все это при ограниченном времени на принятие решений. Для внедрения ERAS в ежедневную практику отделений экстренной хирургии и преодоления существующих барьеров необходима техническая и финансовая поддержка со стороны учреждения, что позволит создать хорошую институциональную структуру — наличие лапароскопической операционной и обученный персонал (Рис. 3). Наряду с хорошей коммуникацией и лидером команды необходимы и образовательные сессии для персонала, медицинских сестер и врачей. Важными барьерами могут послужить такое внешние факторы, как необходимость в наличии места для восстановления пациента, проведения пред- и послеоперационной реабилитации, необходимые на это затраты, сопутствующие заболевания у пациентов, возможен в отдельных случаях и языковый барьер. В общем и целом, клинические показатели ERAS представляют собой объективную оценку и не могут определяться на основании мнения пациента (результат, сообщаемый пациентом). При внедрении ERAS можно столкнуться с сопротивлением врачей в виде нежелания адаптироваться к новым протоколам и с неправильным общением внутри команды (индивидуальные проблемы). Увеличивает шансы на успех при внедрении протоколов ERAS вовлечение многопрофильной команды, включая администрацию, персонал, пациентов и их семьи, во весь процесс оказания помощи, с одновременным постоянным обучением всего задействованного персонала.
Возможно, что успешное внедрение ERAS в плановой хирургии с очевидными улучшениями клинических результатов влияет на сдвиг парадигмы среди клиницистов, работающих в экстренной хирургии и желающих модифицировать свою практику. В тоже время было обнаружено, что соблюдение всех компонентов ERAS, касающихся пред-, интра- и послеоперационного периода, в условиях экстренной хирургии несколько ниже, чем в условиях плановой хирургии. Но несмотря на это, Roulin et al. [62] пришли к выводу, что даже частичное соблюдение протоколов может привести к результатам, сравнимых с результатами в плановой хирургии. Простого знания протокола сотрудниками недостаточно и здесь просто необходимы наборы приказов, распоряжений с указанием сроков выполнения, что приводит к более тщательному соблюдению протокола, особенно это полезно в отношении новых сотрудников, у которых изначальное знание протокола недостаточное (Рис. 4*).
Ускоренное восстановление в других областях хирургии Первой областью хирургии после колоректальной хирурги, в которую были внедрены протоколы ERAS, в 1994 году стала операция аорто-коронарного шунтирования. С этого момента сообщество ERAS и исследователи разработали протоколы для различных процедур в урологии, сосудистой хирургии, ортопедии, гинекологии, хирургии молочной железы. Институциональные протоколы, протоколы, связанные с пациентом и процедурами, протоколы, включающие в процесс ухода узких специалистов, все является необходимым условием успешного внедрения ERAS и снижает финансовое бремя стационара, заболеваемость и летальность, а также и удовлетворенность пациентов.
Ускоренное восстановление в сердечно-сосудистой и торакальной хирургии Исследования показали, что применение протоколов ERAS снижает частоту осложнений после торакальных операций [64]. Авторы также сообщили о снижении применения опиоидов, снижении длительности госпитализации и расходов [65]. Исследование, включившие в себя 234 пациента после открытой лобэктомии по поводу рака легкого, сообщило о снижении частоты осложнений с 50% до 37% в группе ERAS и снижении длительности госпитализации благодаря раннему удалению грудных дренажей и катетеров Фолея [66]. В тоже время, несколько исследований обратили внимание на то, что ERAS не показывает убедительной пользы у пациентов, которым проводятся малоинвазивные хирургические вмешательства — видео-ассистированная торакальная операция (англ. video assisted thoracoscopic surgery или VATS), лобэктомия и резекция легкого [67]. Авторы предположили, что причиной тому компоненты VATS, которые в целом похожи на компоненты ERASпротокола, что и оказало свое влияние на отсутствие разницы между группами, группы ERAS и контроля.
Ускоренное восстановление в пластической хирургии и хирургии молочной железы Несмотря на то, что несколько исследований показали, что протокол ERAS в пластической хирургии безопасен и эффективен, применение его ведет к снижению послеоперационных осложнений и снижению длительности госпитализации, он не стал стандартом периоперативного ухода [68 — 79]. В 2017 году сообщество ERAS разработало специфический протокол для реконструкции молочной железы, который содержал в себе 18 элементов пред-, интра- и послеоперационного ухода [71]. Такое решение поддержало применение ERAS в целях быстрого восстановления пациентов после реконструкции молочной железы. В 2019 году мета-анализ ERAS в микрохирургической реконструкции молочной железы сообщил о снижении длительности госпитализации в группе ERAS без увеличения частоты осложнений [72]. Согласно недавно достигнутого консенсуса и имеющихся на сегодня доказательств, ERAS в ближайшем будущем станет стандартом лечения в пластической хирургии.
Ускоренное восстановление в урологии ERAS обеспечивает стандартизированный периоперационный уход пациентам, перенесшим урологические процедуры [73]. В самом начале своего пути ERAS применялся при радикальной простатэктомии, что позволило сократить длительность госпитализации. Позже это было распространено на радикальную цистэктомию и частичную нефрэктомию [74,75]. В настоящий момент большая часть урологических процедур трансформируются в минимально инвазивные, например роботизированная частичная нефрэктомия, при которой продолжительность пребывания в стационаре значительно сокращается. Применение при таких операциях протокола ERAS позволило дополнительно сократить длительность госпитализации и снизить стоимость за счет того, что большинство процедур стало проводитьсяя в дневном стационаре [73]. Тем не менее, для улучшения восстановления пациентов и дальнейшего снижения затрат необходимы дополнительные исследования для разработки протоколов, специфичных именно для урологических процедур.
Ускоренное восстановление после ортопедических операций За последние годы количество операций по замене суставов увеличилось, что привело к увеличению финансового бремени стационаров [76]. Для того, чтобы это финансовое бремя снизить, в некоторых из стационаров для конкретных процедур были разработаны протоколы ERAS в целях улучшения результатов лечения пациентов и снижения его стоимости, включая сюда и снижение частоты повторной госпитализации. По этой причине протоколы ERAS особенно тестируются при плановой артропластике бедренного и коленного суставов. Исследования ERAS при тотальном эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов сообщили о сокращении продолжительности пребывания в больнице с 4–12 до 1–3 дней без разницы в частоте повторных госпитализаций и осложнений [77,78]. Но даже несмотря на то, что в исследованиях сообщается о превосходстве ERAS в сравнении со стандартной хирургической помощью, все еще существует нежелание принимать ERAS в качестве стандарта лечения при ортопедических операциях.
Ускоренное восстановление после гинекологических операций Пионерами ERAS в гинекологических операциях являются de Groot et al. Именно они первыми сообщили, что в группе ERAS наблюдалось сокращение продолжительности пребывания в больнице с 7 до 5 дней с улучшенным функциональным восстановлением с 6 до 3 дней [79]. Аналогичным образом Nelson et al. сообщили о сокращении продолжительности госпитализации в группе ERAS без существенной разницы в частоте повторной госпитализации и осложнений [80]. В другом исследовании ERAS при гинекологических операциях авторы описали два разных протокола ERAS, один — расширенный протокол для открытой процедуры с регионарной анестезией, а другой — простой протокол для вагинальной инвазивной хирургии и MIS без регионарной анестезии [81]. В 2016 году общество ERAS опубликовало рекомендации по гинекологической онкологической хирургии [82]. Протоколы ERAS также применялись при плановом кесаревом сечении, когда сообщалось, что количество пациентов, покидающих больницу в тот же день (англ. discharge that same day или POD), было существенно высоким [83]. Все эти исследования показывают, что протокол ERAS может быть успешно применен в акушерстве и гинекологии.
Ускоренное восстановление в нейрохирургии Алгоритмы ускоренного восстановления при нейрохирургических используются операциях все чаще, в основном при операциях на позвоночнике и при плановых трепанациях черепа [84]. Smith et al. [85] провели анализ результатов внедрения программы повышения качества, направленной на применение расширенных протоколов восстановления после операций по сращению позвонков позвоночника, которые изменили большинство периоперационных практик в соответствии со стандартными принципами ERAS, за исключением инфузионной терапии и менеджмента гемодинамики. Результаты оказались разнонаправленные, без изменений в продолжительности пребывания в больнице, но со значительным снижением потребления опиоидов и использования противорвотных средств в группе ERAS. Рутинное использование блокады кожи головы и парацетамола для послеоперационной анальгезии является рекомендуемой практикой [86]. Текущая литература предполагает, что общая внутривенная анестезия и анестезия севофлураном имеют сопоставимые время восстановления и профили безопасности [87]. Уровень доказательств в пользу минимально инвазивных эндоскопических доступов к основанию черепа и использования в качестве анальгетиков ингибиторов СОХ-2 и флупиртина, в настоящее время низок. Хотя периоперационное использование аналогов гамма-аминомасляной кислоты, таких как прегабалин и габапентин, оказалось эффективным при обеспечении хорошего сна пациента и комфорта в послеоперационном периоде, общий уровень доказательств все еще недостаточен, чтобы дать убедительные рекомендации по их рутинному применению. Рекомендуется начинать искусственное питание пациентам, которые могут находиться в длительном коматозном состоянии [88,89].
Пациенты, принимающие антитромбоцитарные препараты, по-видимому, подвергаются более высокому риску развития тромбоэмболических событий в периоперационном периоде тогда, когда прием данной группы препаратов прекращается, но и отсрочка в выполнении операции по причине приема антитромбоцитарных препаратов не снижает риск рецидива кровотечения. Помогает сократить время между прекращением приема антитромбоцитарных препаратов и операцией анализ функции тромбоцитов [90]. С ростом числа пациентов, получающих двойную антитромбоцитарную терапию или новые антитромбоцитарные препараты, например прасугрел и тикагрелор, растет и есть настоятельная необходимость в дальнейших исследованиях для установления надежности различных методов анализа функции тромбоцитов [90,91].
Чек-листы и средства для сохранения когнитивной функции Человеческие ошибки, возникающие из-за различных факторов, являются неприятной частью медицинской практики, приводя к предотвратимым осложнениям, которые потенциально могут привести к росту заболеваемости или смертности. Чек-листы или контрольные списки (англ. Checklists) в стационаре стали неотъемлемой частью системы рабочего процесса, но вот соблюдение всех основных контрольных списков часто оказывается недостаточным [92,93]. Saxena et al. [94] в своем систематическом обзоре влияния анестезиологических периоперационных контрольных списков на клинические исходы сообщили о наличии такого положительного влияния в 92% проанализированных исследований. Когнитивные средства все чаще используются в анестезиологических, неврологических, нейрохирургических, педиатрических и неотложных случаях [95,96]. В отсутствие готовых контрольных списков клиницисты могли пропустить почти четверть жизненно важных шагов, необходимых для оказания экстренной помощи. Использование контрольного списка в тех же чрезвычайных ситуациях привело к почти 100% соблюдению всех рекомендуемых и необходимых шагов, что, в свою очередь, привело к лучшим результатам для пациентов [97]. Начала появляться литература, свидетельствующая о возросшей потребности в использовании когнитивных средств для клиницистов на различных уровнях ведения пациентов, включая ожидаемые чрезвычайные ситуации. Поощрение к их использованию, если они включены в периоперационные протоколы ERAS, обеспечит оптимальное выздоровление пациента.
Препятствия на пути внедрения ускоренного восстановления после хирургических вмешательств Исследования, проводимые пациентскими организациями, пришли к заключению о том, что если рассматривать пациентов, как партнеров программ ERAS с тесным взаимодействием и обратной связью при каждом шаге во все время периоперационного периода, то это, вероятно, улучшит соблюдение требований программы и приведет к улучшению клинических результатов [98]. В программу ERAS вовлечено очень много сотрудников, что требует постоянного взаимодействия и следования одним и тем же конечным клиническим точкам [99]. Более того, клиницист должен уметь идентифицировать любые отклонения от протокола и причины, из вызвавшие, что дает возможность для анализа и последующего улучшения протокола. Наличие сопутствующих заболеваний или отклонений от нормы в лабораторных исследованиях, а также применение опиоидов, могут вызвать значительные задержки в периоперационном периоде [100]. Как уже упоминалось выше, несоблюдение персоналом больницы контрольных списков, как правило, приводит к неполному выполнению программы. Ключом к успешному внедрению процесса является терпеливое сотрудничество.
Заключение ERAS — это мультидисциплинарный подход, основанный на доказательствах, который направлен на улучшение послеоперационных результатов путем поддержания у пациентов нормального гомеостаза и снижения хирургического стресса. ERAS, который изначально применялся при плановых колоректальных операциях, теперь распространился и в экстренную хирургию и в более узкие специальности. При внедрении протоколов ERAS существует несколько препятствий и ограничений, но их можно преодолеть несколькими способами, описанными выше. ERAS не только улучшает результаты, но также повышает удовлетворенность пациентов и снижает финансовое бремя стационара. Изменения в практике происходят вместе с изменением мыслительного процесса (когнитивной функции), а изменения мыслительного процесса диктуют необходимость внедрения протоколов ERAS в нашу повседневную практику.
*Примечание: все рисунки к данному материалу можно посмотреть на сайте International Journal of Advanced Medical and Health Research https://www.ijamhrjournal.org/article.asp?issn=2349-4220;year=2020;volume=7;issue=2;spage=50;epage=60;aulast=Gurushankari;type=3
Список литературы:
1. Kehlet H, Mogensen T. Hospital stay of 2 days after open sigmoidectomy with a multimodal rehabilitation programme. Br J Surg 1999;86:227-30.
2. Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced recovery after surgery: A review. JAMA Surg 2017;152:292-8.
3. Ljungqvist O, Nelson G, Demartines N. The post COVID-19 surgical backlog: Now is the time to implement enhanced recovery after surgery (ERAS). World J Surg 2020;44:3197-8.
4. Sica GS, Campanelli M, Bellato V, Monteleone G. Gastrointestinal cancer surgery and enhanced recovery after surgery (ERAS) during COVID-19 outbreak. Langenbecks Arch Surg 2020;405:357-8.
5. Jankowski CJ. Preparing the patient for enhanced recovery after surgery. Int Anesthesiol Clin 2017;55:12-20.
6. Li D, Jensen CC. Patient satisfaction and quality of life with enhanced recovery protocols. Clin Colon Rectal Surg 2019;32:138-44.
7. Cavallaro PM, Milch H, Savitt L, Hodin RA, Rattner DW, Berger DL, et al. Addition of a scripted preoperative patient education module to an existing ERAS pathway further reduces length of stay. Am J Surg 2018;216:652-7.
8. Miralpeix E, Mancebo G, Gayete S, Corcoy M, Solé-Sedeño JM. Role and impact of multimodal prehabilitation for gynecologic oncology patients in an enhanced recovery after surgery (ERAS) program. Int J Gynecol Cancer 2019;29:1235-43.
9. Swaminathan N, Kundra P, Ravi R, Kate V. ERAS protocol with respiratory prehabilitation versus conventional perioperative protocol in elective gastrectomy- A randomized controlled trial. Int J Surg 2020;81:149-57.
10. Alaparthi GK, Augustine AJ, Anand R, Mahale A. Comparison of diaphragmatic breathing exercise, volume and flow incentive spirometry, on diaphragm excursion and pulmonary function in patients undergoing laparoscopic surgery: A randomized controlled trial. Minim Invasive Surg. 2016;2016:1967532.
11. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr 2006;25:224-44.
12. Bisch S, Nelson G, Altman A. Impact of nutrition on enhanced recovery after surgery (ERAS) in gynecologic oncology. Nutrients 2019;11:1088.
13. Skipper A, Ferguson M, Thompson K, Castellanos VH, Porcari J. Nutrition screening tools: An analysis of the evidence. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2012;36:292-8.
14. Gillis C, Buhler K, Bresee L, Carli F, Gramlich L, Culos-Reed N, et al. Effects of nutritional prehabilitation, with and without exercise, on outcomes of patients who undergo colorectal surgery: A systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2018;155:391-410.e4.
15. Moya P, Soriano-Irigaray L, Ramirez JM, Garcea A, Blasco O, Blanco FJ, et al. Perioperative standard oral nutrition supplements versus immunonutrition in patients undergoing colorectal resection in an enhanced recovery (ERAS) protocol: A multicenter randomized clinical trial (SONVI Study). Medicine (Baltimore) 2016;95:e3704.
16. Tsimopoulou I, Pasquali S, Howard R, Desai A, Gourevitch D, Tolosa I, et al. Psychological prehabilitation before cancer surgery: A systematic review. Ann Surg Oncol 2015;22:4117-23.
17. Carlin CB, Scanlon PH, Wagner DA, Borghesi L, Geiger JW, Long CL. Gastric emptying in trauma patients. Dig Surg 1999;16:192-6.
18. Cook TM, Woodall N, Frerk C; Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: Results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: Anaesthesia. Br J Anaesth 2011;106:617-31.
19. Perlas A, Chan VW, Lupu CM, Mitsakakis N, Hanbidge A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. Anesthesiology 2009;111:82-9.
20. El-Boghdadly K, Wojcikiewicz T, Perlas A. Perioperative point-of-care gastric ultrasound. BJA Educ 2019;19:219-26.
21. Zatelli M, Vezzali N. 4-point ultrasonography to confirm the correct position of the nasogastric tube in 114 critically ill patients. J Ultrasound 2017;20:53-8.
22. Yıldırım Ç, Coşkun S, Gökhan Ş, Pamukçu Günaydın G, Özhasenekler A, Özkula U. Verifying the placement of nasogastric tubes at an emergency center: Comparison of ultrasound with chest radiograph. Hindawi 2018;2018:2370426.
23. Delaney CP, Wolff BG, Viscusi ER, Senagore AJ, Fort JG, Du W, et al. Alvimopan, for postoperative ileus following bowel resection: A pooled analysis of Phase III studies. Ann Surg 2007;245:355-63.
24. Huang JT, Cole AP, Mossanen M, Preston MA, Wang Y, Kibel AS, et al. Alvimopan is associated with a reduction in length of stay and hospital costs for patients undergoing radical cystectomy. Urology 2020;140:115-21.
25. Hamilton Z, Parker W, Griffin J, Isaacson T, Mirza M, Wyre H, et al. Alvimopan in an enhanced recovery program following radical cystectomy. Bladder Cancer 2015;1:137-42.
26. Simorov A, Thompson J, Oleynikov D. Alvimopan reduces length of stay and costs in patients undergoing segmental colonic resections: Results from multicenter national administrative database. Am J Surg 2014;208:919-25.
27. Schmidt M, Lamberts M, Olsen AM, Fosbøll E, Niessner A, Tamargo J, et al. Cardiovascular safety of non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs: Review and position paper by the working group for Cardiovascular Pharmacotherapy of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2016;37:1015-23.
28. Jamjittrong S, Matsuda A, Matsumoto S, Kamonvarapitak T, Sakurazawa N, Kawano Y, et al. Postoperative non‐steroidal antiinflammatory drugs and anastomotic leakage after gastrointestinal anastomoses: Systematic review and meta‐analysis. Ann Gastroenterol Surg 2019;4:64-75.
29. Reisinger KW, Schellekens DH, Bosmans JW, Boonen B, Hulsewé KW, Sastrowijoto P, et al. Cyclooxygenase-2 is essential for colorectal anastomotic healing. Ann Surg 2017;265:547-54.
30. Zhang J, Critchley LA. Inferior vena cava ultrasonography before general anesthesia can predict hypotension after induction. Anesthesiology 2016;124:580-9.
31. Lenk T, Whittle J, Miller TE, Williams DG, Bronshteyn YS. Focused cardiac ultrasound in preoperative assessment: The perioperative provider’s new stethoscope? Perioper Med (Lond) 2019;8:16.
32. Cruces P, Salas C, Lillo P, Salomon T, Lillo F, Hurtado DE. The renal compartment: A hydraulic view. Intensive Care Med Exp 2014;2:26.
33. Beaubien-Souligny W, Rola P, Haycock K, Bouchard J, Lamarche Y, Spiegel R, et al. Quantifying systemic congestion with point-of-care ultrasound: Development of the venous excess ultrasound grading system. Ultrasound J 2020;12:16.
34. Demirel İ, Bolat E, Altun AY, Özdemir M, Beştaş A. Efficacy of goal-directed fluid therapy via pleth variability index during laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery in morbidly obese patients. Obes Surg 2018;28:358-63.
35. Coeckelenbergh S, Delaporte A, Ghoundiwal D, Bidgoli J, Fils JF, Schmartz D, et al. Pleth variability index versus pulse pressure variation for intraoperative goal-directed fluid therapy in patients undergoing low-to-moderate risk abdominal surgery: A randomized controlled trial. BMC Anesthesiol 2019;19:34.
36. Monnet X, Bataille A, Magalhaes E, Barrois J, Le Corre M, Gosset C, et al. End-tidal carbon dioxide is better than arterial pressure for predicting volume responsiveness by the passive leg raising test. Intensive Care Med 2013;39:93-100.
37. Miller A, Mandeville J. Predicting and measuring fluid responsiveness with echocardiography. Echo Res Pract 2016;3:G1-G12.
38. Biais M, Vidil L, Sarrabay P, Cottenceau V, Revel P, Sztark F. Changes in stroke volume induced by passive leg raising in spontaneously breathing patients: Comparison between echocardiography and Vigileo™/ FloTrac™ device. Crit Care 2009;13:R195.
39. Muller L, Toumi M, Bousquet PJ, Riu-Poulenc B, Louart G, Candela D, et al. An increase in aortic blood flow after an infusion of 100 ml colloid over 1 minute can predict fluid responsiveness: The mini-fluid challenge study. Anesthesiology 2011;115:541-7.
40. Biais M, de Courson H, Lanchon R, Pereira B, Bardonneau G, Griton M, et al. Mini-fluid challenge of 100 ml of crystalloid predicts fluid responsiveness in the operating room. Anesthesiology 2017;127:450-6.
41. Huddart S, Peden CJ, Swart M, McCormick B, Dickinson M, Mohammed MA, et al. Use of a pathway quality improvement care bundle to reduce mortality after emergency laparotomy. Br J Surg 2015;102:57-66.
42. Møller MH, Adamsen S, Thomsen RW, Møller AM; Peptic Ulcer Perforation (PULP) trial group. Multicentre trial of a perioperative protocol to reduce mortality in patients with peptic ulcer perforation. Br J Surg 2011;98:802-10.
43. Gonenc M, Dural AC, Celik F, Akarsu C, Kocatas A, Kalayci MU, et al. Enhanced postoperative recovery pathways in emergency surgery: A randomised controlled clinical trial. Am J Surg 2014;207:807-14.
44. Mohsina S, Shanmugam D, Sureshkumar S, Kundra P, Mahalakshmy T, Kate V. Adapted ERAS pathway vs. standard care in patients with perforated duodenal ulcer-A randomized controlled trial. J Gastrointest Surg 2018;22:107-16.
45. Saurabh K, Sureshkumar S, Mohsina S, Mahalakshmy T, Kundra P, Kate V. Adapted ERAS pathway versus standard care in patients undergoing emergency small bowel surgery: A randomized controlled trial. J Gastrointest Surg 2020;24:2077-87.
46. Sankar A, Beattie WS, Wijeysundera DN. How can we identify the high-risk patient? Curr Opin Crit Care 2015;21:328-35.
47. Abu-Zidan FM, Cevik AA. Diagnostic point-of-care ultrasound (POCUS) for gastrointestinal pathology: State of the art from basics to advanced. World J Emerg Surg 2018;13:47.
48. Lassen K, Soop M, Nygren J, Cox PB, Hendry PO, Spies C, et al. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced recovery after surgery (ERAS) Group recommendations. Arch Surg 2009;144:961-9.
49. Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen K, et al. Enhanced recovery after surgery: A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 2005;24:466-77.
50. Wei X, Li S, Cheng S, Qiu L, Che G. Does daily chest ultrasound in the postoperative period contribute to an enhanced recovery after surgery pathway for patients undergoing general thoracic surgery? J Thorac Dis 2019;11:S1246-S1249.
51. Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care 2014;4:1.
52. Scott MJ, Baldini G, Fearon KC, Feldheiser A, Feldman LS, Gan TJ, et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, Part 1: Pathophysiological considerations. Acta Anaesthesiol Scand 2015;59:1212-31.
53. Klein M. Postoperative non-steroidal anti-inflammatory drugs and colorectal anastomotic leakage. NSAIDs and anastomotic leakage. Dan Med J 2012;59:B4420.
54. Carli F, Kehlet H, Baldini G, Steel A, McRae K, Slinger P, et al. Evidence basis for regional anesthesia in multidisciplinary fast-track surgical care pathways. Reg Anesth Pain Med 2011;36:63-72.
55. Joshi GP, Bonnet F, Kehlet H; PROSPECT collaboration. Evidence-based postoperative pain management after laparoscopic colorectal surgery. Colorectal Dis 2013;15:146-55.
56. Kendrick JB, Kaye AD, Tong Y, Belani K, Urman RD, Hoffman C, et al. Goal-directed fluid therapy in the perioperative setting. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2019;35:S29-34.
57. Chowdhury AH, Lobo DN. Fluids and gastrointestinal function. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011;14:469-76.
58. Miller TE, Roche AM, Mythen M. Fluid management and goal-directed therapy as an adjunct to enhanced recovery after surgery (ERAS). Can J Anaesth 2015;62:158-68.
59. Macedo E, Malhotra R, Claure-Del Granado R, Fedullo P, Mehta RL. Defining urine output criterion for acute kidney injury in critically ill patients. Nephrol Dial Transplant 2011;26:509-15.
60. Johnson BL 3rd , Davis BR, Rafferty JF, Paquette IM. Postoperative predictors of early discharge following laparoscopic segmental colectomy. Int J Colorectal Dis 2015;30:703-6.
61. Hajibandeh S, Hajibandeh S, Bill V, Satyadas T. Meta-analysis of enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols in emergency abdominal surgery. World J Surg 2020;44:1336-48.
62. Roulin D, Blanc C, Muradbegovic M, Hahnloser D, Demartines N, Hübner M. Enhanced recovery pathway for urgent colectomy. World J Surg 2014;38:2153-9.
63. Engelman RM, Rousou JA, Flack JE 3rd , Deaton DW, Humphrey CB, Ellison LH, et al. Fast-track recovery of the coronary bypass patient. Ann Thorac Surg 1994;58:1742-6.
64. Medbery RL, Fernandez FG, Khullar OV. ERAS and patient reported outcomes in thoracic surgery: A review of current data. Ann Thorac Surg 2019;11(Suppl 7):S976.
65. Rogers LJ, Bleetman D, Messenger DE, Joshi NA, Wood L, Rasburn NJ, et al. The impact of enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol compliance on morbidity from resection for primary lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2018;155:1843-52.
66. Madani A, Fiore JF Jr., Wang Y, Bejjani J, Sivakumaran L, Mata J, et al. An enhanced recovery pathway reduces duration of stay and complications after open pulmonary lobectomy. Surgery 2015;158:899-908.
67. Brunelli A, Thomas C, Dinesh P, Lumb A. Enhanced recovery pathway versus standard care in patients undergoing video-assisted thoracoscopic lobectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2017;154:2084-90.
68. Batdorf NJ, Lemaine V, Lovely JK, Ballman KV, Goede WJ, Martinez-Jorge J, et al. Enhanced recovery after surgery in microvascular breast reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2015;68:395-402.
69. Bonde C, Khorasani H, Eriksen K, Wolthers M, Kehlet H, Elberg J. Introducing the fast track surgery principles can reduce length of stay after autologous breast reconstruction using free flaps: A case control study. J Plast Surg Hand Surg 2015;49:367-71.
70. Persing S, Manahan M, Rosson G. Enhanced recovery after surgery pathways in breast reconstruction. Clin Plast Surg 2020;47:221-43.
71. Temple-Oberle C, Shea-Budgell MA, Tan M, Semple JL, Schrag C, Barreto M, et al. Consensus review of optimal perioperative care in breast reconstruction: Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Society Recommendations. Plast Reconstr Surg 2017;139:1056e-1071e.
72. Sebai ME, Siotos C, Payne RM, Stone JP, Seal SM, Habibi M, et al. Enhanced recovery after surgery pathway for microsurgical breast reconstruction: A systematic review and meta-analysis. Plast Reconstr Surg 2019;143:655-66.
73. Saidian A, Nix JW. Enhanced recovery after surgery: Urology. Surg Clin North Am 2018;98:1265-74.
74. Jacobs BL, Zhang Y, Tan HJ, Ye Z, Skolarus TA, Hollenbeck BK.Hospitalization trends after prostate and bladder surgery: Implications of potential payment reforms. J Urol 2013;189:59-65.
75. Pruthi RS, Nielsen M, Smith A, Nix J, Schultz H, Wallen EM. Fast track program in patients undergoing radical cystectomy: Results in 362 consecutive patients. J Am Coll Surg 2010;210:93-9.
76. Kaye AD, Urman RD, Cornett EM, Hart BM, Chami A, Gayle JA, et al. Enhanced recovery pathways in orthopedic surgery. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2019;35:S35-9.
77. Jørgensen CC, Kehlet H; Lundbeck Foundation Centre for Fast-track Hip and Knee Replacement Collaborative Group. Role of patient characteristics for fast-track hip and knee arthroplasty. Br J Anaesth 2013;110:972-80.
78. Stambough JB, Nunley RM, Curry MC, Steger-May K, Clohisy JC. Rapid recovery protocols for primary total hip arthroplasty can safely reduce length of stay without increasing readmissions. J Arthroplasty 2015;30:521-6.
79. de Groot JJ, van Es LE, Maessen JM, Dejong CH, Kruitwagen RF, Slangen BF. Diffusion of enhanced recovery principles in gynecologic oncology surgery: Is active implementation still necessary? Gynecol Oncol 2014;134:570-5.
80. Nelson G, Kalogera E, Dowdy SC. Enhanced recovery pathways in gynecologic oncology. Gynecol Oncol 2014;135:586-94.
81. Modesitt SC, Sarosiek BM, Trowbridge ER, Redick DL, Shah PM, Thiele RH, et al. Enhanced recovery implementation in major gynecologic surgeries: Effect of care standardization. Obstet Gynecol 2016;128:457-66.
82. Nelson G, Altman AD, Nick A, Meyer LA, Ramirez PT, Achtari C, et al. Guidelines for postoperative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendationsPart II. Gynecol Oncol 2016;140:323.
83. Huang J, Cao C, Nelson G, Wilson RD. A review of enhanced recovery after surgery principles used for scheduled caesarean delivery. J Obstet Gynaecol Can 2019;41:1775-88.
84. Liu B, Liu S, Wang Y, Zhao B, Zhao T, Zhao L, et al. Neurosurgical enhanced recovery after surgery (ERAS) programme for elective craniotomies: Are patients satisfied with their experiences? A quantitative and qualitative analysis. BMJ Open 2019;9:e028706.
85. Smith J, Probst S, Calandra C, Davis R, Sugimoto K, Nie L, et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS) program for lumbar spine fusion. Perioper Med (Lond) 2019;8:4.
86. Tsaousi GG, Logan SW, Bilotta F. Postoperative pain control following craniotomy: A systematic review of recent clinical literature. Pain Pract 2017;17:968-81.
87. Prabhakar H, Singh GP, Mahajan C, Kapoor I, Kalaivani M, Anand V. Intravenous versus inhalational techniques for rapid emergence from anaesthesia in patients undergoing brain tumour surgery. Cochrane Database Syst Rev 2016;9:CD010467.
88. Hagan KB, Bhavsar S, Raza SM, Arnold B, Arunkumar R, Dang A, et al. Enhanced recovery after surgery for oncological craniotomies. J Clin Neurosci 2016;24:10-6.
89. Shimony N, Amit U, Minz B, Grossman R, Dany MA, Gonen L, et al. Perioperative pregabalin for reducing pain, analgesic consumption, and anxiety and enhancing sleep quality in elective neurosurgical patients: A prospective, randomized, double-blind, and controlled clinical study. J Neurosurg 2016;125:1513-22.
90. Janz C. Is PFA-100® ADP/Epinephrine Platelet aggregometry a helpful tool in neurosurgical patients on acetyl salicylic acid medication? Clin Surg 2020;5:2872.
91. Ulfsdotter Nilsson C, Reinstrup P, Schött U. VASP, VerifyNOW and Multiplate monitoring of platelet concentrate reversal of clopidogrel before subdural haematoma evacuation: A case report. J Case Rep Clin Res Stud 2015;2:1.
92. Ambulkar R, Ranganathan P, Salunke K, Savarkar S. The World Health Organization Surgical Safety Checklist: An audit of quality of implementation at a tertiary care high volume cancer institution. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2018;34:392-8.
93. Sparks EA, Wehbe-Janek H, Johnson RL, Smythe WR, Papaconstantinou HT. Surgical Safety Checklist compliance: A job done poorly! J Am Coll Surg 2013;217:867-730.
94. Saxena S, Krombach JW, Nahrwold DA, Pirracchio R. Anaesthesia-specific checklists: A systematic review of impact. Anaesth Crit Care Pain Med 2020;39:65-73.
95. Hoefnagel AL, Rajan S, Martin A, Mahendra V, Knutson AK, Uejima JL, et al. Cognitive aids for the diagnosis and treatment of neuroanesthetic emergencies: Consensus Guidelines on Behalf of the Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care (SNACC) Education Committee. J Neurosurg Anesthesiol 2019;31:7-17.
96. Clebone A, Burian BK, Watkins SC, Gálvez JA, Lockman JL, Heitmiller ES, et al. The development and implementation of cognitive aids for critical events in pediatric anesthesia: The Society for Pediatric Anesthesia Critical Events Checklists. Anesth Analg 2017;124:900-7.
97. Arriaga AF, Bader AM, Wong JM, Lipsitz SR, Berry WR, Ziewacz JE, et al. Simulation-based trial of surgical-crisis checklists. N Engl J Med 2013;368:246-53.
98. Gillis C, Gill M, Marlett N, MacKean G, GermAnn K, Gilmour L, et al. Patients as partners in enhanced recovery after surgery: A qualitative patient-led study. BMJ Open 2017;7:e017002.
99. Kahokehr A, Sammour T, Zargar-Shoshtari K, Thompson L, Hill AG. Implementation of ERAS and how to overcome the barriers. Int J Surg 2009;7:16-9.
100.Jonsson A, Lin E, Patel L, Patel AD, Stetler JL, Prayor-Patterson H, et al. Barriers to enhanced recovery after surgery after laparoscopic sleeve gastrectomy. J Am Coll Surg 2018;226:605-13.