К вопросу применения катетера легочной артерии — мы продолжаем верить в его эффективность или ищем другие решения? (Canadian Journal Anesth/J Can Anesth, 2021).

В 1970 году Jeremy Swan, William Ganz, and colleagues опубликовали статью «Catheterization of the heart in man with use of flow-directed balloon-tipped catheter» [1]. Это стало первым в мире упоминанием о применении катетера легочной артерии и, надо сказать, что немногие устройства, применяемые в нашей специальности, вызывали такой интерес и взрыв чувств, как катетер легочной артерии (англ. the pulmonary artery catheter [PAC]). Основное предназначение РАС — измерение давлений в правых отделах сердца, измерение давления заклинивания легочных капилляров, сердечного выброса и сатурации в смешанной венозной крови [2]. Способность направлять терапию в режиме реального времени, учитывая при этом самые тонкие физиологические пертурбации, сделали РАС синонимом медицины критических состояний. Клиницисты верили, что применение РАС для «коррекции» аномальной физиологии приводит к улучшению клинических исходов. На есть несколько фундаментальных недостатков РАС, которые вызывают сомнения в обоснованности такой веры.

Во-первых, РАС является простым монитором, который сам по себе не определяет терапию. Любые выгоды от его применения критическим образом зависят от точности интерпретации полученных результатов клиницистами. Однако клиницисты часто не совсем верно интерпретируют показатели, полученные с помощью РАС, что приводит к применению диаметрально противоположных вмешательств на фоне одних и тех же данных [3]. Во-вторых,  РАС несет в себе риски осложнений, связанных с его установкой пациенту (процедуральные осложнения). В третьих, исследования неизменно не показывают какой-либо пользы для пациентов, у которых применяется РАС. 

В 1991 году рандомизированное контролируемое исследование применения РАС у пациентов, находящихся в критическом состоянии, было остановлено раньше, так как только 33 из 148 пациента были рандомизированы, а причиной этому стало мнение врача о том, что неэтично отказывать остальным 52 пациентам в установке РАС [4]. В 1996 году Connors et al.[5] опубликовали когортное исследование 5 735 критических пациентов, в котором показали, что применение РАС ассоциировалось с увеличением летальности и большими расходами. Эти результаты послужили призывом к действию в виде проведения более качественных исследований применения РАС. В начале 2000-х несколько рандомизированных контролируемых исследований не смогли показать какого-либо превосходства в применении РАС по сравнению со стандартной терапией в разных популяциях критически больных пациентов, включая сюда пациентов высокого хирургического риска [6], общую популяцию пациентов, находящихся в критическом состоянии [7] и пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом [8]. Такое отсутствие пользы продолжалось даже тогда, когда вмешательства были стандартизированы и это избавило врачей от необходимости правильно интерпретировать данные [8]. 

В 2005 году вышло многоцентровое исследование ESCAPE, направленное на изучение эффективности катетеризации легочной артерии при застойной сердечной недостаточности, результаты которого показали, что применение РАС не смогло улучшить клинические исходы при тяжелой симптоматике и рецидиве сердечной недостаточности, а только лишь привело к двукратному увеличению неблагоприятных событий [9]. Интересно, что во время исследования ESCAPE проводилась регистрация пациентов, которым, по мнению клинициста, было показано применение РАС, но эти пациенты не подверглись рандомизации. Все эти 439 пациентов, которым РАС был установлен вне рамок проводимого исследования, были очень тяжелыми (низкое артериальное давление, выраженные нарушения функции почек, высокие дозы инотропной поддержки) и имели высокую летальность и более длительные сроки госпитализации по сравнению с пациентами, включенными в исследование ESCAPE [10]. Можно сказать, что это есть наглядный пример того, что среди всей популяции критически больных пациентов есть пациенты, у которых применение РАС может принести пользу. 

Несмотря на все эти результаты применение РАС за последние годы растет [11]. И это проливает свет на основную дилемму РАС. Сторонники его применения будут утверждать, что несмотря на отсутствие доказательств пользы среди разных популяций критически больных пациентов будут такие пациенты, у которых применение РАС принесет пользу. Они будут приводить разумные аргументы, один из которых заключается в том, что существующие исследования не включили в себя «правильных пациентов», которым РАС потенциально полезен [12]. Такая позиция поддерживается клиническими руководствами ассоциаций, в которых рекомендуется применять РАС у пациентов с кардиогенным шоком при условии, когда невозможно определить давление наполнения сердца путем клинической оценки [13]. Следующим аргументом сторонников РАС является то, что несмотря на литературные данные против РАС, они сами надежно интерпретируют информацию, полученную с помощью РАС, а нюансы терапии, которую они проводят на основании РАС, невозможно проверить в рандомизированных исследованиях. И напротив, неверующие в РАС будут указывать не только на отсутствие исследований, показывающих пользу от применения РАС, но и на тот вред для пациента и резкое увеличение расходов, что несет в себе применение РАС.  

Буквально на днях Chow et al. [14] в своем исследовании постарались определить ту потенциальную популяцию пациентов, в которой применение РАС может принести пользу. Они представили систематический обзор и мета-анализ (см.предыдущую публикацию на сайте) применения РАС у пациентов с кардиогенным шоком. В общем и целом применение РАС ассоциировалось с улучшением выживаемости пациентов на момент выписки из стационара и более длительным периодом наблюдения по сравнению с пациентами, у которых РАС не применялся. Применение РАС также ассоциировалось с увеличением длительности госпитализации на 3.5 дня. Но в большей степени наиболее поразительным открытием, чем сами результаты исследования, стала потрясающая неоднородность (гетерогенность) включенных в мета-анализ исследований. Гетерогенность или согласованность между исследованиями определяется с помощью I2  статистики, которая представляет собой «процент общей вариативности между исследованиями, что больше связано с гетерогенностью, чем со случайностью» [15]. Гетерогенность вызывается различными факторами, что могут отличаться от исследования к исследованию: популяция пациентов, вмешательства, дизайн исследования, статистический анализ, различия в клинических исходах. Сама по себе гетерогенность не является проблемой, она просто требует сознательного подхода, позволяющего определить причины гетерогенности. В исследовании Chow et al., гетерогенность для всех исходов составила по меньшей мере 98%, а очевидной причиной этого стала неоднородность пациентов, включенных в исследования. Несмотря на то, что критерием включения пациента в исследование служил кардиогенный шок, в 13 из 19 исследований это не было определено, а в оставшихся шести исследованиях использовались разные определения для пороговых значений систолического давления, использования вазопрессоров и для пороговых значений сердечного индекса. К тому же, и это касается всех обсервационных исследований, решение об установке РАС принимал клиницист, тем самым подвергая результаты искажениям [16]. Доказательствами смещения в этом исследовании представлены более молодым возрастом пациентов с РАС, более высокой частотой применения механической поддержки циркуляции, механической вентиляции и почечно-заместительной терапии. Так что, при всем нашем желании приписать пользу от применения РАС на основании лучшей выживаемости, при такой неоднородности (гетерогенности) мы это желание должны сдерживать. 

Так что применение PAC должно быть ограничено тщательно отобранными пациентами (например, при механической поддержки циркуляции или при трансплантации сердца и легких), а применять РАС следует опытным клиницистам [17]. 

Мы полагаем, что доказательств, что оправдывают широкое применение РАС, явно недостаточно, особенно учитывая все большее распространение эхокардиографии. Более того, мы считаем, что вершина РАС уже далеко позади. 

Спсисок литературы см. источник

Источник:

В 1970 году Jeremy Swan, William Ganz, and colleagues опубликовали статью «Catheterization of the heart in man with use of flow-directed balloon-tipped catheter» [1]. Это стало первым в мире упоминанием о применении катетера легочной артерии и, надо сказать, что немногие устройства, применяемые в нашей специальности, вызывали такой интерес и взрыв чувств, как катетер легочной артерии (англ. the pulmonary artery catheter [PAC]). Основное предназначение РАС — измерение давлений в правых отделах сердца, измерение давления заклинивания легочных капилляров, сердечного выброса и сатурации в смешанной венозной крови [2]. Способность направлять терапию в режиме реального времени, учитывая при этом самые тонкие физиологические пертурбации, сделали РАС синонимом медицины критических состояний. Клиницисты верили, что применение РАС для «коррекции» аномальной физиологии приводит к улучшению клинических исходов. На есть несколько фундаментальных недостатков РАС, которые вызывают сомнения в обоснованности такой веры.

Во-первых, РАС является простым монитором, который сам по себе не определяет терапию. Любые выгоды от его применения критическим образом зависят от точности интерпретации полученных результатов клиницистами. Однако клиницисты часто не совсем верно интерпретируют показатели, полученные с помощью РАС, что приводит к применению диаметрально противоположных вмешательств на фоне одних и тех же данных [3]. Во-вторых,  РАС несет в себе риски осложнений, связанных с его установкой пациенту (процедуральные осложнения). В третьих, исследования неизменно не показывают какой-либо пользы для пациентов, у которых применяется РАС. 

В 1991 году рандомизированное контролируемое исследование применения РАС у пациентов, находящихся в критическом состоянии, было остановлено раньше, так как только 33 из 148 пациента были рандомизированы, а причиной этому стало мнение врача о том, что неэтично отказывать остальным 52 пациентам в установке РАС [4]. В 1996 году Connors et al.[5] опубликовали когортное исследование 5 735 критических пациентов, в котором показали, что применение РАС ассоциировалось с увеличением летальности и большими расходами. Эти результаты послужили призывом к действию в виде проведения более качественных исследований применения РАС. В начале 2000-х несколько рандомизированных контролируемых исследований не смогли показать какого-либо превосходства в применении РАС по сравнению со стандартной терапией в разных популяциях критически больных пациентов, включая сюда пациентов высокого хирургического риска [6], общую популяцию пациентов, находящихся в критическом состоянии [7] и пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом [8]. Такое отсутствие пользы продолжалось даже тогда, когда вмешательства были стандартизированы и это избавило врачей от необходимости правильно интерпретировать данные [8]. 

В 2005 году вышло многоцентровое исследование ESCAPE, направленное на изучение эффективности катетеризации легочной артерии при застойной сердечной недостаточности, результаты которого показали, что применение РАС не смогло улучшить клинические исходы при тяжелой симптоматике и рецидиве сердечной недостаточности, а только лишь привело к двукратному увеличению неблагоприятных событий [9]. Интересно, что во время исследования ESCAPE проводилась регистрация пациентов, которым, по мнению клинициста, было показано применение РАС, но эти пациенты не подверглись рандомизации. Все эти 439 пациентов, которым РАС был установлен вне рамок проводимого исследования, были очень тяжелыми (низкое артериальное давление, выраженные нарушения функции почек, высокие дозы инотропной поддержки) и имели высокую летальность и более длительные сроки госпитализации по сравнению с пациентами, включенными в исследование ESCAPE [10]. Можно сказать, что это есть наглядный пример того, что среди всей популяции критически больных пациентов есть пациенты, у которых применение РАС может принести пользу. 

Несмотря на все эти результаты применение РАС за последние годы растет [11]. И это проливает свет на основную дилемму РАС. Сторонники его применения будут утверждать, что несмотря на отсутствие доказательств пользы среди разных популяций критически больных пациентов будут такие пациенты, у которых применение РАС принесет пользу. Они будут приводить разумные аргументы, один из которых заключается в том, что существующие исследования не включили в себя «правильных пациентов», которым РАС потенциально полезен [12]. Такая позиция поддерживается клиническими руководствами ассоциаций, в которых рекомендуется применять РАС у пациентов с кардиогенным шоком при условии, когда невозможно определить давление наполнения сердца путем клинической оценки [13]. Следующим аргументом сторонников РАС является то, что несмотря на литературные данные против РАС, они сами надежно интерпретируют информацию, полученную с помощью РАС, а нюансы терапии, которую они проводят на основании РАС, невозможно проверить в рандомизированных исследованиях. И напротив, неверующие в РАС будут указывать не только на отсутствие исследований, показывающих пользу от применения РАС, но и на тот вред для пациента и резкое увеличение расходов, что несет в себе применение РАС.  

Буквально на днях Chow et al. [14] в своем исследовании постарались определить ту потенциальную популяцию пациентов, в которой применение РАС может принести пользу. Они представили систематический обзор и мета-анализ (см.предыдущую публикацию на сайте) применения РАС у пациентов с кардиогенным шоком. В общем и целом применение РАС ассоциировалось с улучшением выживаемости пациентов на момент выписки из стационара и более длительным периодом наблюдения по сравнению с пациентами, у которых РАС не применялся. Применение РАС также ассоциировалось с увеличением длительности госпитализации на 3.5 дня. Но в большей степени наиболее поразительным открытием, чем сами результаты исследования, стала потрясающая неоднородность (гетерогенность) включенных в мета-анализ исследований. Гетерогенность или согласованность между исследованиями определяется с помощью I2  статистики, которая представляет собой «процент общей вариативности между исследованиями, что больше связано с гетерогенностью, чем со случайностью» [15]. Гетерогенность вызывается различными факторами, что могут отличаться от исследования к исследованию: популяция пациентов, вмешательства, дизайн исследования, статистический анализ, различия в клинических исходах. Сама по себе гетерогенность не является проблемой, она просто требует сознательного подхода, позволяющего определить причины гетерогенности. В исследовании Chow et al., гетерогенность для всех исходов составила по меньшей мере 98%, а очевидной причиной этого стала неоднородность пациентов, включенных в исследования. Несмотря на то, что критерием включения пациента в исследование служил кардиогенный шок, в 13 из 19 исследований это не было определено, а в оставшихся шести исследованиях использовались разные определения для пороговых значений систолического давления, использования вазопрессоров и для пороговых значений сердечного индекса. К тому же, и это касается всех обсервационных исследований, решение об установке РАС принимал клиницист, тем самым подвергая результаты искажениям [16]. Доказательствами смещения в этом исследовании представлены более молодым возрастом пациентов с РАС, более высокой частотой применения механической поддержки циркуляции, механической вентиляции и почечно-заместительной терапии. Так что, при всем нашем желании приписать пользу от применения РАС на основании лучшей выживаемости, при такой неоднородности (гетерогенности) мы это желание должны сдерживать. 

Так что применение PAC должно быть ограничено тщательно отобранными пациентами (например, при механической поддержки циркуляции или при трансплантации сердца и легких), а применять РАС следует опытным клиницистам [17]. 

Мы полагаем, что доказательств, что оправдывают широкое применение РАС, явно недостаточно, особенно учитывая все большее распространение эхокардиографии. Более того, мы считаем, что вершина РАС уже далеко позади. 

Источник: https://doi.org/10.1007/s12630-021-02084-1

Спсиок литературы см. источник