Апрель 2020 года
Мониторинг гемодинамики
Целью обзора, подготовленного Kaufmann, Thomas; van der Horst, Iwan C.C.; Scheeren, Thomas W.L. «This is your toolkit in hemodynamic monitoring» (DOI: 10.1097/MCC.0000000000000727) является оценка не только основных и продвинутых методов гемодинамического мониторинга, но и описание определений и критериев гемодинамический переменных и их применение в практике. Основные выводы, к которым пришли авторы, сводятся к следующему:
- Оценка гемодинамики у пациента, находящегося в критическом состоянии, должна следовать пошаговому алгоритму, что помогает в диагностике и прогнозировании;
- Точная диагностика и прогнозирование имеет решающее значение для принятия правильных клинических решений;
- Основной мониторинг включает в себя клиническое обследование вкупе с гемодинамическими показателями (переменными), полученными с помощью артериального катетера и центрального венозного катетера.
- Основного мониторинга может быть достаточно для большинства пациентов ОИТ с циркуляторным шоком;
- При тяжелом шоке, в случае неопределенности первопричины, может потребоваться более продвинутые технологии мониторинга гемодинамики, но каждая из них имеет определенные ограничения, что диктуют показания к применению.
Резюме авторов — для принятия оптимального решения по терапии пациента с циркуляторным шоком важное значение имеет точная диагностика и прогнозирование. На сегодня доступно множество методов мониторинга гемодинамики, но каждый из них имеет свою ценность и свои показания.
Динамические показатели реакции на введение жидкости
Оценка чувствительности к введению жидкости очень важна и авторы Shi Rui; Monnet Xavier; Teboul Jean-Louis обзора «Parameters of fluid responsiveness» (DOI: 10.1097/MCC.0000000000000723) суммировали новые достижения при применении доступных динамических показателей реакции на введение жидкости. Авторы пришли к выводам, что надежность пассивного поднятия нижних конечностей возможно обеспечить только при условии доступности оценки гемодинамики в реальном времени. Недавно проведенные исследования сосредоточились на неинвазивных методах оценки гемодинамических эффектов и показали многообещающие результаты. однако, в случае внутрибрюшной гипертензии тест пассивного поднятия нижних конечностей связан с ложноотрицательными результатами. Применение таких параметров, как вариабельность пульсового давления и ударного объема весьма ограничено и это послужило причиной разработки других тестов, с помощью которых можно изучить взаимодействие сердца и легких. Проблему, связанную с дыхательным объемом можно преодолеть ограничением ИВЛ низким дыхательным объемом. Предварительные данные предполагают, что вариации пульсового давления при таком подходе смогут предсказать реакцию на введение жидкости. Все больше доказательств хорошего прогностического потенциала у окклюзионного теста в конце выдоха. Все эти динамические тесты позволяют определить нам ответчиков на введение жидкости и, тем самым, предотвратить ее чрезмерное введение. Если же какие либо тесты недоступны, то, возможно, введение мини-болюсов сможет помочь в процессе принятия решения по управлению инфузионной терапией.
Резюме авторов — В последние годы для прогнозирования реакции на введение жидкости было исследовано несколько новых динамических переменных и методов мониторинга. Тем не менее, требуются дальнейшие исследования в более крупных когортах, с целью оценки их надежности и осуществимости.
Концепция гемодинамической когерентности в интенсивной терапии
При интенсивной терапии пациентов, находящихся в критическом состоянии, необходимо принимать во внимание информацию о состоянии паренхиматозных клеток. Именно о мониторинге напряжения кислорода в митохондриях (mitoPO2) идет речь обзоре «Monitoring mitochondrial PO2: the next step», подготовленным Mik Egbert G.; Balestra Gianmarco M.; Harms Floor A. (DOI: 10.1097/MCC.0000000000000719). Мониторинг митохондриального напряжения кислорода помогает получить информацию о доставке кислорода и потреблении кислорода на уровне митохондрий.
Последние результаты исследований показывают, что напряжение кислорода в митохондриях можно измерить с помощью метода протопорфирина IX-Triplet State Lifetime (PpIX-TSLT). После проверки этого метода в доклинических моделях на животных, он стал коммерчески доступным в форме клинической измерительной системы. Эта система в настоящее время применяется как в ряде исследований на здоровых добровольцах, так и в исследованиях пациентов с периоперационной и интенсивной терапией, сразу в нескольких европейских университетских больницах.
Резюме авторов — PpIX-TSLT является неинвазивным и хорошо переносимым методом для оценки аспектов митохондриальной функции у постели больного. Это позволяет врачам в стратегиях лечения выходить за рамки макроциркуляции и микроциркуляции и учитывать кислородный баланс на клеточном уровне.
Восстановление адекватного системного кровотока и остаточная гипоперфузия
Несмотря на восстановление адекватного системного кровотока у пациентов с шоком, в отдельных органах может сохраняться гипоперфузия. В обзоре «Regional perfusion monitoring in shock» авторы Matthias Noitz, Johannes Szasz, Martin W Dünser (DOI: 10.1097/MCC.0000000000000716) обобщили результаты литературного исследования методов контроля перфузии какого либо органа при шоке. Авторы сосредоточились на методах измерения перфузии сердца, мозга, почек и/или внутренних органов. В обзор, что очень важно отметить, были включены только те методы, которые возможно применять у постели больного в режиме реального времени. Для оценки перфузии одного органа авторы определили следующие методы обследования: электрокардиография, эхокардиография, ультразвуковое исследование с контрастным усилением, спектроскопия ближнего инфракрасного спектра и допплерография.
Резюме авторов — Методы физического обследования имеют разумную отрицательную прогностическую ценность для того, чтобы исключить гипоперфузию одного органа, но неспецифичны для выявления гипоперфузии. Технические методы косвенного измерения перфузии миокарда включают ЭКГ и эхокардиографию. Ультразвук с контрастированием может количественно оценить перфузию миокарда, но до сих пор использовался только для выявления регионарной гипоперфузии миокарда. Спектроскопия ближнего инфракрасного диапазона и транскраниальная допплерография могут применяться для оценки церебральной перфузии и определения порогов ауторегуляции головного мозга. Как допплеровские, так и ультразвуковые методы с контрастным усилением являются новыми методами оценки перфузии почек и внутренних органов. Основным ограничением большинства методов является их неспособность определить адекватность кровотока в органах для удовлетворения метаболических потребностей органов.