К вопросу о механической мощности вентиляции с ограничениями по давлению и объему у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2021)

Тщательный подбор режимов механической вентиляции (титрование) является ключевой определяющей (детерминанта) заболеваемости и летальности у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом. Ограничение Vt и давления плато (Pplat) при ОРДС снижает повреждение легких, вызываемое вентилятором (англ. ventilator-induced lung injury [VILI]), не-легочную органную недостаточность и риск смерти [1]. Но остается неуверенность в том, что общепринятые клинические цели, такие как Vt 6–8 мл/кг прогнозируемой массы тела (predicted body weight [PBW]) и Pplat 30 см H2O или меньше являются идеальными для всех без исключения пациентов с ОРДС, побуждая интерес к поиску других показателей, могущих помочь в правильном выборе Vt, которые можно измерить непосредственно у кровати пациента, как например движущее давление (англ. airway driving pressure [ΔP]), которое можно получить по формуле ΔP = Pplat − PEEP (англ. positive end-expiratory pressure [positive end-expiratory pressure] или положительное давление конца вдоха) [2]. Экспериментальные данные полагают, что и другие изменяемые характеристики вентилятора могут оказать влияние на повреждение легких и к ним относят РЕЕР, частоту дыхания и скорость потока [3—5]. 

Такой показатель, как механическая мощность (англ. Mechanical power), был предложен в качестве единого показателя количественной оценки риска развития VILI [6]. Механическая мощность отражает ту энергию, что доставляется вентилятором в дыхательную систему в единицу времени и рассчитывается в Дж/мин по формуле: 0.098 × частота дыхания × Vt × (PEEP + 0.5ΔP + [Pplat]). Формула является эмпирической, но ее применение в преклинических моделях показало ассоциации с развитием VILI, а в когортных исследованиях — с летальностью [7, 8]. Правда, остается неясным, насколько правильно в этой формуле оценивается вклад каждого параметра или, другими словами, клиническая значимость (вес) каждого используемого в ней параметра. Более того, каждый параметр, что используется в этой формуле, может конкурировать с другими параметрами (двигаться в разные стороны), что оставляет клиницистов, пытающихся «минимизировать механическую мощность» у постели больного, без ясной стратегии механической вентиляции. К примеру, попытки ограничить Vt  ΔP ведут к снижению Ve, а компенсаторное увеличение частоты дыхания увеличивает мощность. Увеличение уровня РЕЕР также может привести к увеличению механической мощности тогда, когда не сопровождается адекватным снижением ΔP. Таким образом, клиницисты при выборе концепции механической мощности встречаются с вызовом: какой из параметров механической вентиляции наиболее важен для снижения риска развития VILI и улучшения исходов у пациентов с ОРДС?  

Costa and colleagues [9] изучили ассоциации между часто конкурирующими компонентами (параметрами) для расчета механической мощности и летальностью. Для этого им пришлось использовать данные о 4 549 пациентах с ОРДС, которым проводилась механическая вентиляция. Ретроспективный анализ включил данные, полученные в шести РКИ, начиная с ранних исследований ограничений давления и объема [1] до более поздних, в которых изучался РЕЕР [10, 11]. Авторы провели многомерный анализ для изучения ассоциации 60-дневной летальности с общей механической мощностью и ее основными подкомпонентами: эластическая статическая мощность (дифференцированная с помощью РЕЕР), классическая динамическая мощность (ΔP компонент) и мощность сопротивления (пиковое давление минус Pplat). Результаты показали, что из всех компонентов, входящих в формулу для расчета механической мощности, только ΔP и частота дыхания в значительной степени ассоциировались с летальностью согласно многовариантной модели. При этом каждый 1 см H2O увеличения ΔP ассоциировался с четырехкратным увеличением риска летальности по сравнению с увеличением частоты дыхания на каждый один вдох в минуту, что привело к следующему уравнению: 4 × ΔP + частота дыхания, которое авторы предлагают использовать при прикроватной оценке относительной пользы от изменений либо частоты дыхания, либо ΔP. В многовариантной модели только динамическая компонента мощности (устанавливаемая ΔP) имела связь с летальностью в то время, как статическая компонента и компонента сопротивления такой связи не имели. К тому же авторы показали, что связь между ΔP и частотой дыхания с риском летальности зависела от комплаенса респираторный системы — прогнозировалось, что пациенты с более высоким комплаенсом получат немного больше пользы по сравнению с пациентами с более низким комплаенсом респираторной системы, за счет более высокого Vt (и более высокого ΔP) в то время, как пациенты с низкой комплаенсом больше выиграют от более низкого Vt (и ΔP) за счет высокой частоты дыхания. 

Результаты показали, что ΔP является первичным фактором, оказывающим влияние на связь между механической мощностью и летальностью с более низким вкладом частоты дыхания

Что полезного для себя могут взять клиницисты из исследования Costa and colleagues? Во-первых, результаты лишний раз подтвердили клинический подход, основаный на более низком Vt с ограничением Pplat (и, следовательно, ΔP) у пациентов с высоким риском развития VILI. На практике такие пациенты идентифицируются при наличии у них низкого комплаенса респираторной системы. У пациентов со сравнительно более высоким комплаенсом респираторной системы (и, следовательно, ΔP и низким риском VILI) риск смерти был ниже и не отличался при настройках вентилятора между 6 и 8 мл/кг PBW при частоте дыхания в обычном диапазоне. А вот пациентам с низким комплаенсом респираторной системы и высоким значением ΔP можно посоветовать снижение Vt ниже 6 мл/кг PBW, например до 4—5 мл/кг, но при условии сохранения приемлемого газообмена и при отсутствии экстракорпоральной поддержки [13]. Но все же на практике потенциал защиты легких с помощью «ультра-низких» значений Vt следует соотносить с рисками глубокой седации, блокады нейро-мышечной проводимости и экстракорпорального газообмена [14]. 

Как наилучшим образом проводить оценку риска и пользы для каждого конкретного пациента остается наиболее серьезной задачей при реализации точной (прецизионной) респираторной поддержки [15]. Не существует на сегодня какой либо формулы или алгоритма, которые могли бы заменить здравое и клинически обоснованное суждение в процессе принятия решения. Тем не менее стратегия ограничения объема и давления остается фундаментом протективной (защитной) вентиляции легких у пациентов с ОРДС. 

Список литературы см.источник

Источник: https://doi.org/10.1164/rccm.202104-0839ED