В предлагаемом вам обзоре журнала «Acta Anaesthesiologica Scandinavica» (апрель 2020 года) показаны новые исследования на животрепещущие темы интенсивной терапии — о применение альбумина при сепсисе, пересмотр принципа Старлинга, за и против. Те, кому необходима более детальная информация, смогут пройти по приведенным ссылкам.
Альбумин и сепсис
Эффективность раствора альбумина в контексте терапии гиповолемии при сепсисе остается вопросом спорным и к однозначному выводу ни клиницисты, ни ученые не пришли. Группа исследователей из Швеции задалась целью не только выявления подгрупп пациентов с сепсисом, которые, отрицательно или положительно, реагируют на терапию альбумином, но и выявить, каким образом альбумин может повлиять на воспалительный ответ, вызванный эндотоксином грамм-отрицательной бактерии E.coli (Commercial Albumin Solution Enhances Endotoxin-Induced Vasoplegia and Inflammation. doi: 10.1111/aas.13598). С этой целью исследователи брали артерии сальника, полученные во время операции и инкубировали их эндотоксином в присутствии или в отсутсвие раствора альбумина. Также изолированные моноциты человека были подвергнуты инкубации с эндотоксином и также либо в присутствии, либо в отсутствии раствора альбумина. После чего измерялся сократительный ответ сосудов на норадреналин и выпуск интерлейкинов (IL)-1β, IL-6, IL-8, IL-10 с TNF-α. Были получены следующие результаты: инкубация с альбумином и эндотоксином снижала максимальное медианное сокращение и повышало высвобождение IL-6 и IL-8 из артерий по сравнению с инкубацией только с эндотоксином. Все растворы альбумина, за исключением одного, значительно увеличивали индуцированное эндотоксином высвобождение TNF-α из моноцитов. Уровни IL-6 и IL-10 также увеличивались. Инкубация с одним только альбумином не влияла на сокращение или высвобождение цитокинов. Все это позволило сделать вывод о том, что раствор альбумина в сочетании с эндотоксином вызывает вазоплегию в сальниковых артериях человека, сопровождающуюся воспалительной реакцией. Это открытие может объяснить переменную эффективность растворов альбумина при лечении сепсиса.
Принцип Старлинга и его пересмотр
Пересмотр (или англ. Revised) принципа Старлинга основывается данных, полученных в экспериментах на лягушках и грызунах, и все еще относится к гипотезе, требующей клинического одобрения. Ключевым моментом является то, что слой гликокаликса эндотелия влияет на онкотический градиент между плазмой и интерстицием, направленный к плазме и к практически свободному от белка пространству между гликокаликсом и мембраной эндотелиальных клеток, что резко меняет предпосылки для абсорбции жидкости из тканей в плазму. Однако данные множества экспериментальных и клинических наблюдений на людях плохо согласуются с новыми предложениями по микроциркуляции.Наиболее тревожным вопросом при объяснении роли гликокаликса в пересмотренном принципе Старлинга является эффективная реабсорбция жидкости скелетными мышцами тогда, когда давление капиллярной фильтрации резко снижается. К другим нерешенным вопросам можно отнести влияние на объем плазмы от введения гипертонического солевого раствора, изо-онкотического и гиперонкотического альбумина, а также распределение жидкости во время сердечно-легочного шунтирования и практически идентичную капиллярную утечку плазмы и альбумина, даже несмотря на заметное воспаление, обнаруженное в наших исследованиях эффектов от проведения инфузионной терапии. Пересмотренный принцип Старлинга имеет дело главным образом с устойчивыми условиями, но система кровообращения очень динамична. И следует более тщательно изучать вазомоторные реакции. Примечание главного редактора: авторская группа здесь фокусируется на клинической валидации кинетики внутрисосудистой жидкости, особенно связанной с развитием нашего понимания относительно теоретических основ фильтрации транскапиллярной жидкости.
(«The Extended Starling Principle Needs Clinical Validation». PMID: 32270471 DOI: 10.1111/aas.13593)
Недооценка принципа Стралинга в состоянии покоя
Мы знаем, что концентрация альбумина в плазме начинает падать, как только хирургический пациент помещается на операционный стол еще до введения в общую анестезию. Недавнее исследование показало, что после принятия сидячего положения из откинувшегося положения в ногах здоровых добровольцев начинает накапливаться жидкость в соответствии с экспоненциальной функцией первого порядка, что продолжается около 45 минут, с последующим линейным накоплением. Это, вероятно, является следствием увеличения капиллярного давления в ногах, приводящего к экспоненциальной гиперфильтрации плазменной воды в межклеточную жидкость нижних конечностей. Таким образом в состоянии покоя происходит накопление жидкости в условиях снижения афферентного лимфатического оттока, который ниже скорости трансэндотелиальной фильтрации.
(«Steady-State Starling Principle remains underappreciated». PMID: 32236949 DOI: 10.1111/aas.13580)