В клиническом руководстве the Surviving Sepsis Campaign 2021 года [1] содержится рекомендация о добавлении добутамина к норэпинефрину или применение только лишь эпинефрина при септическом шоке и кардиальной дисфункции с персистирующей гипоперфузией на фоне адекватно проведенной интенсивной инфузионной терапии. Обоснованием в поддержку данной рекомендации служат результаты сетевого мета-анализа, проведенного Belletti et al. [2]. И это вызывает удивление потому, что результаты этого мета-анализа показали отсутствие существенной разницы при сравнении только лишь норэпинефрина, норэпинефрина с добутамином и только лишь эпинефрина. Все это дает основание полагать, что применение инотропов не улучшает летальность у пациентов с септическим шоком. Более того, определения кардиальной дисфункции и состояния гипоперфузии в этой рекомендации остаются неясными, что может привести к различным интерпретациям клиницистами, работающими непосредственно у постели пациента. Нет никаких сомнений в том, что миокардиальная дисфункция ассоциируется с неблагоприятными исходами у пациентов с септическим шоком, сама по себе сепсис-индуцированная миокардиальная дисфункция может проявлять различным образом, включая в себя дисфункцию либо левого, либо правого желудочков сердца, систолическую либо диастолическую дисфункцию и это при том, что нет доказательств наличия ассоциации между систолической дисфункцией левого желудочка и летальности у пациентов с септическим шоком. Поэтому клиницистам следует с осторожностью относится к данной рекомендации. Учитывая отсутствие убедительных доказательств, применение инотропов с большей вероятностью принесет пользу, в контексте поддержания гемодинамики, в условиях сепсис-индуцированного кардиогенного шока, чем в условиях септического шока с кардиальной дисфункцией с персистирующей гипоперфузией, несмотря на адекватную интенсивную инфузионную терапию. Применение инотропов, добутамина и эпинефрина, у пациентов с септическим шоком требует особого внимания по причине увеличения частоты развития тахиаритмий и госпитальной летальности, что показали результаты обсервационного исследования [3]. Даже у пациентов с кардиогенным шоком, вызванным острой миокардиальной дисфункцией, применение эпинефрина было ассоциировано с более высокой частотой развития рефрактерного шока, что привело к досрочному прекращению рандомизированного контролируемого исследования [4]. Более того, мета-анализ показал, что использование эпинефрина было ассоциировано с трехкратным увеличением смертей у пациентов с кардиогенным шоком [5]. Все эти сообщения говорят о том, что клиницисты должны быть в курсе потенциальных рисков, что несет в себе применение инотропов при септическом шоке.
Выводы — есть острая необходимость в идентификации популяции пациентов с септическим шоком, в которой применение инотропов может принести наибольшую пользу.
Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-021-06564-2
Список литературы:
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W et al (2021) Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 021- 06506-y
- Belletti A, Benedetto U, Biondi-Zoccai G, Leggieri C, Silvani P, Angelini GD, Zangrillo A, Landoni G (2017) The effect of vasoactive drugs on mortality in patients with severe sepsis and septic shock. A network meta-analysis of randomized trials. J Crit Care 37:91–98
- Sato R, Ariyoshi N, Hasegawa D, Crossey E, Hamahata N, Ishihara T, Nasu M, Devendra G (2021) Effects of inotropes on the mortality in patients with septic shock. J Intensive Care Med 36:211–219
- Levy B, Clere-Jehl R, Legras A, Morichau-Beauchant T, Leone M, Frederique G, Quenot JP, Kimmoun A, Cariou A, Lassus J, Harjola VP, Meziani F, Louis G, Rossignol P, Duarte K, Girerd N, Mebazaa A, Vignon P (2018) Epinephrine versus norepinephrine for cardiogenic shock after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 72:173–182
- Léopold V, Gayat E, Pirracchio R, Spinar J, Parenica J, Tarvasmäki T, Lassus J, Harjola VP, Champion S, Zannad F, Valente S, Urban P, Chua HR, Bellomo R, Popovic B, Ouweneel DM, Henriques JPS, Simonis G, Lévy B, Kimmoun A, Gaudard P, Basir MB, Markota A, Adler C, Reuter H, Mebazaa A, Chouihed T (2018) Epinephrine and short-term survival in cardiogenic shock: an individual data meta-analysis of 2583 patients. Intensive Care Med 44:847–856