Режим дозирования вазопрессоров
В клинических руководствах имеется универсальная рекомендация — выбирать режим дозирования вазопрессоров так, что бы достигнуть целевого значения среднего артериального давления (АДср), равного не менее 65 мм Hg. Однако для пациентов, у которых перед заболеванием артериальное давление было высоким/низким, последствия выполнения такой рекомендации остаются неизвестными. Целью исследования группы авторов Hayley B Gershengorn, Henry T Stelfox, Daniel J Niven, Hannah Wunsch стало изучение связи между предморбидным артериальным давлением и длительностью вазопрессорной поддержки у пациентов с шоком. Свои результаты авторы изложили в статье «Association of Pre-Morbid Blood Pressure with Vasopressor Infusion Duration in Patients with Shock» (полный текст доступен по ссылке https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1681OC). Это было ретроспективное когортное исследование, проведенное у взрослых пациентов, поступивших в ОИТ с шоком. Первоначально определялось преморбидное артериальное давление: низкое при систолическом давлении ниже 100 мм Hg, нормальное — 100-139 (при диастолическом давлении ниже 90) мм Hg, высокое — при систолическом давлении свыше 140 мм Hg и диастолическом давлении свыше 90 мм Hg. Первичным результатом исследования служила длительность вазопрессорной поддержки, вторичными — длительность нахождения в ОИТ/стационаре, летальность в ОИТ/стационаре. В исследовании использовалась многовариантные модели конкурирующих рисков и многопараметрическая логистическая регрессия со смешанными эффектами. Всего в исследование было включено 3542 пациента с шоком, у 177 из них (5%) преморбидное АД было низким, у 2887 (81,5%) преморбидное АД было нормальным, а у 478 (13,5%) преморбидное АД был высоким. У пациентов с низким преморбидным АД в течение всего срока введения вазопрессоров наблюдались более низкие уровни АДср против пациентов с высоким и нормальным уровнем преморбидного АД (p=0.003), сам уровень АДср при введении вазпрессоров был близок предморбиному АДср. После коррекции результатов оказалось, что у пациентов с низким предморбидным уровнем АД вазопрессорная поддержка была более длительной (медиана: 1.35 дней против 1.04 дней при нормальном АД; hazard ratio for discontinuation vs normal: 0.78 (0.73,0.85), p<0.001). При высоком предморбидном АД длительность вазопрессорной поддержки была ниже (медиана: 0.84 дней; HR 1.22 (1.12,1.33), p<0.001 ). У пациентов с низким предморбидном АД было более длительная госпитализация и более высокая скорректированная летальность по сравнению с пациентами, у которых предморбидное АД было нормальным. Авторы пришли к следующему выводу, что преморбидное АД обратно связано с длительностью вазопрессорной поддержки
Когнитивные нарушения у пациентов, переживших критическое состояние
Среди пациентов, переживших критическое состояние, достаточно часто наблюдаются долгосрочные когнитивные нарушения, но их естественная история остается неясной. В систематическом обзоре «Natural History of Cognitive Impairment in Critical Illness Survivors: A Systematic Review» (doi: 10.1164/rccm.201904-0816CI) авторы Kimia Honarmand, Rajkamal S Lalli, Fran Priestap, Jennifer L Chen, Christopher W McIntyre, Adrian M Owen, Marat Slessarev сообщают о частоте когнитивных нарушений у выживших пациентов отделений интенсивной терапии в различные моменты времени после выписки. В ранее проведенных исследованиях использовался целый ряд инструментов оценки когнитивной функции, что включали в себя субъективные оценки (10 исследований), исследование мини-психического состояния (MMSE), тесты на создание следов A и B (23 исследования) и комплексные когнитивные батареи (26 исследований). ). Через 3 месяца после выписки из отделения интенсивной терапии средняя [95% ДИ] распространенность когнитивных нарушений была выше при применении объективных, а не субъективных, оценок (54 [51-57]% против 35 [29-41]%). У пациентов с ОРДС определяется более высокая распространенность когнитивных нарушений по сравнению с пациентами без ОРДС (82 [78–86]% против 48 [44–52]%). В то время как некоторые исследования повторяли тесты более чем в один момент времени, временные интервалы между тестами были произвольными и продиктованы эксплуатационными ограничениями отдельных исследований или выбранных когнитивных инструментов. Таким образом, распространенность и временная траектория когнитивных нарушений, связанных с интенсивной терапией, варьируется в зависимости от типа используемого в исследованиях инструмента оценки когнитивного состояния и от этиологии критических состояний.
Калорийность питания пациентов, находящихся в критическом состоянии
При критических состояниях долгосрочные эффекты от доставки приблизительно 100% рекомендуемого потребления калорий при энтеральном питании по сравнению с меньшим количеством калорий неизвестны. Задачей рандомизированного контролируемого исследования TARGET служила проверка гипотезы о том, что достижение приблизительно 100% от рекомендуемого потребления калорий при энтеральном питании пациента, находящегося в критическом состоянии, через 6 месяцев приведет к улучшению показателей качества жизни, возвращению к работе и к основным жизненным занятиям и к снижению смертности и инвалидности. (Outcomes Six Months after Delivering 100% or 70% of Enteral Calorie Requirements during Critical Illness (TARGET). A Randomized Controlled Trial. DOI: 10.1164/rccm.201909-1810OC)
Исследование было многоцентровым слепым рандомизированным клиническим исследованием с параллельными группами, в котором приняли участие 3957 пациентов, находящихся на искусственней вентиляции легких, и распределенных на усиленное (1,5 ккал/мл) или обычное (1,0 ккал/мл) энтеральное питание. Участники, которым назначено усиленное питание, получали больше калорий (процент рекомендуемого потребления энергии, среднее значение [SD]; плотность энергии: 103% [28] против обычного: 69% [18]). Смертность в день 180 была аналогичной (560/1895 [29,6%] против 539/1920 [28,1%]; относительный риск 1,05 [доверительный интервал 95%, 0,95-1,16]). При медиане (межквартильный размах) в 185 (182-193) дней после рандомизации было опрошено 2492 выживших пациентов, которые сообщили о сходном качестве жизни (пятимерная пятиуровневая визуальная аналоговая шкала качества жизни EuroQol, медиана [межквартильный размах] : 75 [60-85]; различие в группах: 0 [доверительный интервал 95%, 0-0]). Аналогичное количество участников вернулось к работе без разницы в отработанных часах или эффективности на работе (n = 818). Не было отмечено различий в инвалидности (n = 1 208) или участии в ключевых жизненных мероприятиях (n = 705). Авторы исследования пришли к выводу о том, что доставка 100% калорий по сравнению с 70% калорий от рекомендуемого потребления при критическом заболевании не улучшает качество жизни или функциональные результаты и не увеличивает число выживших через 6 месяцев.