Современный мониторинг гемодинамики, восприимчивость к инфузионной терапии, оптимизация объема и конечные точки интенсивной терапии: согласованная позиция комитета по терапии критических состояний Американской Ассоциации Хирургии и Травмы (American Association for the Surgery of Trauma или AAST)

Введение. Общепризнано, что оптимизация внутрисосудистого объема в терапии критических состояний ведет к улучшению клинических исходов. В тоже время, между гиповолемией (или гипоперфузией) и избыточным объемом существует очень тонкая грань, перешагнув которую можно получить осложнения как в одном, так и в другом случае. Цель современного мониторинга гемодинамики — предоставить клиницистам инструмент объективной оценки состояния внутрисосудистого объема.

Назначение. В настоящее время не существует одной идеальной конечной точки, к которой необходимо стремиться при проведении интенсивной терапии. В текущей практике существует несколько конечных точек, предназначенных для управления интенсивной терапией, но все они имеют свои ограничения. Наилучшую оценку состояния внутрисосудистого объема может предоставить компиляция обычно используемых в практике конечных точек, но при этом необходимо понимание механизма измерения и его точности, а также потенциальных ограничений.  

Конечные точки интенсивной терапии

1. Частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД) и темп диуреза;

2. Уровень сывороточного лактата;

3. Центральное венозное давления (ЦВД);

4. Сатурация кислородом смешанной венозной крови (SvO2);

5. Катетеризация легочной артерии (КЛА);

6. Вариации кровотока, вторичные к респираторным вариациям;

7. Эхокардиография

ОБСУЖДЕНИЕ

ЧСС/АД/Темп диуреза. Частота дыхания, артериальное давление и темп диуреза являются основными жизненно важными показателями, к тому же они могут быть получены не-инвазивным путем. Вариации (или изменения) ЧСС могут быть одним из самых ранних признаков гиповолемии и нарушения перфузии. Изменения АД и темпа диуреза могут дать дополнительные основания для подозрения на гиповолемию, вот только их изменения могут проявляться позднее. Имеется множество ограничений для изолированного применения ЧСС/АД/Темпа диуреза, как конечных точек интенсивной терапии, но простота их оценки делает их обязательными в период первичной оценки состояния пациента.  

Рекомендация: мониторинг ЧСС, АД и темпа диуреза в обязательном порядке должен проводится всем пациентам, находящимся в отделении интенсивной терапии. Как конечные точки интенсивной терапии они должны использоваться строго индивидуально для каждого пациента, но при этом следует всегда помнить об их ограничениях. 

Сывороточный лактат. Сывороточный лактат является биомаркером нарушения общей тканевой перфузии. Лактат-ацидоз — наиболее часто встречающийся тип метаболического ацидоза у госпитализированных пациентов. При сохраненном клеточном дыхании аномальный уровень лактата в своей основе имеет нарушения доставки кислорода. В случае, если снижение доставки кислорода связано с гиповолемией и/или со снижением сердечного выброса (СВ), уровень сывороточного лактата может использоваться для управления интенсивной терапией.  Как компонент, сывороточный лактат входит во многие алгоритмы проведения интенсивной терапии/реанимации. Оптимальная частота, с которой следует контролировать уровень сывороточного лактат, неизвестна. На сегодня наибольшую известность имеет рекомендация по измерению лактата каждые шесть часов до тех пор, пока его уровень не станет нормальным. Новые устройства, позволяющие проводить оценку лактата на месте оказания медицинской помощи (технологии  point-of-care), позволяют проводить оценку уровня лактата намного чаще, но ценность такого подхода еще следует установить в будущих исследованиях. При септическом шоке начальный уровень лактата и его клиренс является строгим прогностическим признаком выживания. 

Рекомендация: сывороточный лактат о время интенсивной терапии следует измерять последовательно до момента нормализации его уровня. Частота взятия проб не должна превышать каждые шесть часов. Когда это необходимо, более частая оценка уровня сывороточного лактата может принести пользу. Нельзя использовать сывороточный лактат в изоляции от других конечных точек интенсивной терапии. 

Центральное венозное давление. ЦВД приблизительно соответствует давлению в правом предсердии и, таким образом, конечно-диастолическому давлению правого желудочка (ПЖ). Это может в дальнейшем быть экстраполировано для оценки конечно-диастолического давления левого желудочка (ЛЖ) и его объема. В конечном итоге, ЦВД оценивает ударный объем ЛЖ, который, в свою очередь, является наиболее близким приближением к общему состоянию внутрисосудистого объема тогда, когда приемлем классический принцип Старлинга.

Тогда как целью любой болюсной нагрузки жидкостью (англ. fluid challenge) служит увеличение ударного объема, связь между давлением наполнения желудочка и объемом самого желудочка не является линейной, отчасти по причине диастолической дисфункции и измененной податливости желудочка при критических состояниях. Кроме того при многих патологических состояниях, как например легочная гипертензия или застойная сердечная недостаточность, ЦВД может увеличиваться независимо от фактического внутрисосудистого объема. Таким образом, применение ЦВД в изоляции от других конечных точек интенсивной терапии может приводить к неточной оценке состояния внутрисосудистого объема.  

Рекомендация: ЦВД несет в себе существенные недостатки и не рекомендуется к применению в качестве статического показателя. Возможно большее значение имеет тренд ЦВД с течением времени, но ЦВД нельзя использовать в изоляции от других конечных точек.  

SvO2 и ScvO2. Для оценки потребления кислорода используются два маркера, сатурация центральной венозной крови (верхняя полая вена) ScvO2 и сатурация смешанной венозной крови (проксимальная часть верхней полой вены) SvO2. Оценка состояния внутрисосудистого объема с помощью этих маркеров базируется на концепции, гласящей, что содержание кислорода в венозной крови зависит от количества кислорода, доставленного в ткани артериальной частью кровотока (кислород артериальной крови и сердечный выброс), что выражено в уравнении Фика, но при условии, что потребление кислорода тканями остается постоянным. Поскольку на СВ может оказывать влияние болюсная нагрузка жидкостью за счет увеличения ударного объема, SvO2 и ScvO2 используются в качестве суррогатного параметра при оценке восприимчивости к объему.

ScvO2 примерно на 2% – 5% ниже SvO2 у здоровых людей, что связано с участием в оксигенации смешанной венозной крови венозного оттока из почек, но при критических состояниях ScvO2 может быть выше SvO2. 

Рекомендация: очень полезные показатели, область применения которых аналогична таковой у сывороточного лактата. Не могут быть использованы в изоляции. 

Катетеризация легочной артерии. Катетеризация легочной артерии (КЛА) катетером типа Swan-Ganz относится к инвазивным методам мониторинга и позволяет прямо измерять ЦВД, давление в легочной артерии, давление заклинивания легочной артерии и СВ. Катетеризация легочной артерии также позволяет измерять системное сосудистое сопротивление, ударный объем и доставку кислорода, но уже непрямыми методами. КЛА может применяться для дифференциации шоковых состояний и изучения механизмов отека легких. КЛА не подвержены ошибкам, связанным с нарушениями ритма сердца и/или с клапанными пороками. На сегодняшний день рутинное применение КЛА уже не столь популярно, как это было в 80-е и 90-е годы прошлого столетия, по причине большого риска неправильной интерпретации данных, полученных с помощью КЛА, что подтверждается во множестве современных исследований. К тому же сама установка КЛАв правые отделы сердца сопряжена с рисками осложнений, включая сюда риск разрыва легочной артерии. И, наконец, за последнее время появился большой выбор среди менее инвазивных устройств для мониторинга гемодинамики, что также оказало существенное влияние на снижение использования КЛА.

Рекомендация: применять с осторожностью, наиболее эффективно использование КЛА при кардиогенном шоке. Возможно КЛА будет полезна в том случае, когда другие конечные точки интенсивной терапии находятся в конфликте. 

Пассивное поднятие нижних конечностей. Пассивное поднятие нижних конечностей относится к динамическим измерениям и применяется для оценки восприимчивости пациента к внутривенной болюсной нагрузке жидкостью. Для того, что бы провести этот тест, необходимо поднять ножную секцию кровати на угол в 45° относительно головного конца кровати, или же сделать это, подняв нижние конечности пациента с помощью рук персонала. Идея теста в том, что при таком маневре может увеличиться преднагрузка за счет перемещения крови из вен нижних конечностей к грудной клетке. Пациент считается восприимчивым к внутривенной болюсной нагрузке в случае, если артериальное давление поднимается в течение 60 секунд. Применимость данного теста ограничена тогда, когда у пациента увеличено внутрибрюшное давление (асцит или компартмент-синдром). 

Рекомендация: очень полезный тест тогда, когда имеется значительный риск принести вред пациенту при проведении внутривенной болюсной нагрузки. Тест прост и безопасен. Строгая рекомендация к применению. 

Изменение (вариация) ударного объема. Изменение ударного объема (англ. Stroke volume variation или SVV) является показателем, в основе которого лежит разница внутригрудного давления между вдохом и выдохом у пациентов, которым проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с положительным давлением. ИВЛ с положительным давлением снижает преднагрузку за счет увеличения внутригрудного давления, что, в свою очередь, приводит к снижению ударного объема. Чем больше разница ударного объема между вдохом и выдохом, тем вероятнее всего пациент будет восприимчив к болюсной нагрузке жидкостью. Если использовать внутриартериальную линию, можно рассчитать изменение пульсового давления (англ. the pulse pressure variation или PPV). Множество современных мониторов способны сделать расчет этого показателя в автоматическом режиме. Показатель более 12% говорит за то, что с большой вероятностью пациент окажется восприимчивым к внутривенному болюсу жидкости. Показатель менее 8% говорит о том, что с большой вероятностью пациент находится в состоянии эуволемии. В случае, если показатель находится между 8% и 12%, то такое состояние называется «серой зоной», в которой невозможно определить будет ли пациент восприимчив к водной нагрузке или нет. Помочь разобраться в этом могут другие клинические индикаторы — темп диуреза и/или ЦВД. 

Для эффективного использования PPV необходимо, что бы пациент находился на ИВЛ с контролем по давлению или по объему с ровными и регулярными вдохами. На спонтанном дыхании PPV становится неточным. Установленный дыхательный объем должен быть достаточным для отражения изменений ударного объема. Режимы протективной ИВЛ исключают адекватное измерение SVV. Еще одно обязательное условие — у пациента должен быть синусовый ритм. Нарушения ритма, к примеру фибрилляция предсердий, не дадут аккуратных артериальных кривых, так как преднагрузка в этом случае меняется с каждым ударом сердца. Недостаточность ПЖ также не позволит оценить восприимчивость пациента к болюсу жидкости просто потому, что введение жидкости в правый желудочек не приведет к увеличению ударного объема ЛЖ. 

Рекомендация: PPV/SVV очень полезные показатели, но только в сочетании с другими конечными точками интенсивной терапии. Необходимо сразу учитывать ограничения к применению в виде нарушений сердечного ритма и низкого установленного дыхательного объема при ИВЛ. 

Эхокардиография. Прикроватная «гемодинамическая» эхокардиография для оценки восприимчивости пациента к болюсной нагрузке жидкостью и базовых функций сердца в условиях отделения интенсивной терапии (ОИТ) применяется все чаще. Определение восприимчивости к нагрузке жидкостью возможно по увеличению СВ в ответ на введение болюса жидкости. Общий размер желудочка, подвижность его стенки и функция позволяют не только оценить восприимчивость к жидкости, но также оценить и восприимчивость пациента к вазоактивным медикаментам. Таким образом, именно эхокардиография может сыграть решающую роль в оптимизации гемодинамики при том, что применение эхокардиографии в качестве конечной точки интенсивной терапии позволяет избавиться от установки инвазивных линий и датчиков. 

Гемодинамическая эхокардиография может помочь в улучшении/оптимизации сердечного выброса несколькими путями: 

1. Оптимизация объемного статуса с помощью изменений диаметра нижней полой вены (англ. inferior vena cava diameter variation или IVCDV) в зависимости от дыхательного цикла. 

Подобно концепции PPV и SVV, IVCDV оценивает изменения размера нижней полой вены и если этот размер меняется в зависимости от дыхания, то скорее всего пациент будет восприимчив к введению болюса жидкости. Как и для всех показателей восприимчивости к жидкости, основанных на вариациях дыхания, важное значение имеет ритмичность дыхания, поэтому с увеличением нарушений дыхания  точность измерения снижается. 

2. Оптимизация внутрисосудистого объема с помощью размера ЛЖ и его функции.

Небольшой размер ЛЖ указывает на восприимчивость пациента к нагрузке жидкостью. Гипердинамическое состояние ЛЖ с конечно-диастолической площадью менее 10 см2 или когда папиллярные мышцы касаются друг друга (целующиеся папилляры) практически всегда свидетельствуют в пользу гиповолемии. С помощью эхокардиографии можно измерять такой индикатор восприимчивости к водной нагрузке, как SVV, при этом показатель SVV более 12% очень точно предсказывает восприимчивость к нагрузке жидкостью, а менее 10% указывает на то, что скорее всего нагрузка жидкостью принесет вред пациенту. 

3. Функциональное состояние/состояние сократимости

Эхокардиографическая оценка фракции выброса ЛЖ точна и информативна. Несмотря на адекватную интенсивную инфузионную терапию (давление наполнения) сократимость миокарда может быть нарушена, к примеру при сепсисе. В такой ситуации показано введение вазопрессоров и здесь эхокардиография показывает свою полезность в контексте оптимизации функционального статуса/коррекции сократительной функции миокарда при проведении интенсивной терапии. Так же, недостаточность правого желудочка, вторичная по отношению к увеличению давления в малом круге кровообращения, может приводить к неадекватному наполнению ЛЖ, что часто наблюдается при хронических болезнях сердца и легких или при использовании во время ИВЛ положительного давления конца вдоха в целях улучшения окисигенации. Диагноз дисфункции/недостаточности ПЖ может устанавливаться на основании эхокардиографического исследования, при котором определяется дилятация и дисфункция ПЖ. Если недостаточность ПЖ вызвана повышением постнагрузки, может принести пользу применение аналогов простагландинов, как потенциальных легочных вазодилятаторов. Если недостаточность ПЖ связана с перегрузкой объемом, то в этом случае может принести пользу назначение диуретиков и инотропов. 

Рекомендация:  прикроватная эхокардиография приобретает все большую ценность, как метод мониторинга гемодинамики, но требуется решить вопросы надлежащей учебной программы.

Смягчение последствий чрезмерной интенсивной терапии

Как показали исследования the ProMISe, ProCESS и aRISE, ожидание того момента, когда ВСЕ конечные точки интенсивной терапии будут достигнуты, с большой вероятностью приведет к чрезмерной интенсивной терапии и, возможно, к гиперволемии. С помощью практически всех указанных выше конечных точек реанимации можно измерить или оценить только лишь гиповолемию, но такие состояния как эуволемия и гиперволемия с их помощью оценить невозможно. Для оценки эуволемии и гиперволемии могут быть полезны эхокардиография и рентенографическое исследование органов грудной клетки. 

Рекомендация: крайне важно отслеживать все указанные конечные точки в режиме реального времени и не упустить тот момент, когда они станут приближаться к нормальным своим значениям. По мере приближения конечных точек к нормальным значениям степень всех вмешательств при проведении интенсивной терапии должна рассчитываться таким образом, что бы не пропустить состояние эуволемии. 

Синопсис современных конечных точек интенсивной терапии

Механизм оценкиОграничения Возможность оценки гиперволемии
ЧСС/АД/Темп диурезаНепрямой Большое количество вмешивающих факторов Нет
Сывороточный лактатНарушения перфузии, ведущие к анаэробному типу клеточного дыхания Снижение клиренса при заболеваниях печениНет
SvO2Оценка доставки кислорода Системный шунт может вызвать ложный подъем Нет
КЛАДавление наполнения сердца и термодилюция Инвазивный метод. Субъективная интерпретация кривых Возможно при повышении давления в легочной артерии 
PPV/SVVВариации сердечного выброса в зависимости от дыхательных движений Нарушения ритма сердца, протективная ИВЛ, спонтанное дыхание Нет
Эхокардиография Прямое измерение наполнения желудочков и оценка функции сердцаТребуется надлежащее обучение Возможно по наполнению правого желудочка и при отсутствии изменений размера нижней полой вены при дыхании 

Более подробно

Contemporary hemodynamic monitoring, fluid responsiveness, volume optimization, and endpoints of resuscitation: an AAST critical care committee clinical consensus

Martin ND, Codner P, Greene W, et al. Trauma Surg Acute Care Open 2020;5:e000411.

doi:10.1136/tsaco-2019-000411