Фармакотерапия петлевыми диуретиками остается краеугольным камнем в лечении острой сердечной недостаточности (ОСН), но иногда мы сталкиваемся с неэффективностью в виде недостаточного ответа на введение диуретиков. Ультрафильтрация относится к альтернативному методу лечения для снижения отеков, но вот ее польза, эффективность и безопасность остаются под вопросом.
Цель обзора: оценка эффектов ультрафильтрации по сравнению с терапией диуретиками в контексте клинических исходов — летальности и частоты повторной госпитализации.
Методы: авторы провели систематический поиск в базах данных CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science CPCI‐S и ClinicalTrials.gov.
Критерии отбора: в систематический поиск авторы включили рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых проводилось сравнение ультрафильтрации с диуретиками у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью.
Анализ данных: два автора обзора независимо друг от друга оценивали качество исследований и их результаты, а также оценку риска предвзятости с помощью инструмента «Risk of Bias 2 (RoB2)». Уверенность в доказательствах оценивалась с помощью GRADE.
Основные результаты: авторы включили 14 исследований с общим количеством пациентов, равным 1190. В исследование включались пациенты с клиническими симптомами острой гиперволемии. Из исследования исключались пациенты с ишемией или с нестабильной гемодинамикой. Средний возраст пациентов находился в пределах от 57.5 до 75 лет, а условия, в которых проводились исследования, были смешанными — от одноцентровых до многоцентровых. В двух исследованиях ультрафильтрация проводилась как комплиментарная к диуретикам терапия, в остальных исследованиях диуретики назначались и во время проведения ультрафильтрации. В некоторых исследованиях был большой риск предвзятости, в основном за счет отклонений от протоколов исследования, а также с отсутствующими данными об исходах при долгосрочном наблюдении.
Авторы неуверенны в эффекте ультрафильтрации на летальность от всех причин в течение 30 дней или меньше (отношение рисков (RR) 0.61, 95% доверительный интервал (CI) 0.13 to 2.85; 3 исследования, 286 участников; доказательство очень низкой уверенности). Ультрафильтрация может иметь (а может и не иметь) очень слабо выраженный эффект на летальность от всех причин на самом долгом из возможных периоде наблюдения (RR 1.00, 95% CI 0.73 to 1.36; 9 исследований, 987 участников; доказательство низкой уверенности). Ультрафильтрация может снизить частоту повторных госпитализаций на 30 день или меньше (RR 0.76, 95% CI 0.53 to 1.09; 3 исследования, 337 участников; доказательство низкой уверенности). Ультрафильтрация может незначительно снизить повторную госпитализацию по всем причинам на наиболее долгом из возможных периодов наблюдения (RR 0.91, 95% CI 0.79 to 1.05; 6 исследований, 612 участников; низкая уверенность в доказательстве). Ультрафильтрация может снизить частоту повторных госпитализаций, связанных с сердечной недостаточностью на 30 день или меньше (RR 0.62, 95% CI 0.37 to 1.04; 2 исследования, 395 участников; низкая уверенность в доказательстве). Не было исследований о связи ультрафильтрации и потребностью в механической вентиляции легких. Ультрафильтрация имеет очень небольшой эффект на изменения уровня сывороточного креатинина на 30 день (средняя разница (MD) 14%, 95% CI −12% to 40%; 1 исследование, 221 участников; низкая уверенность в доказательстве). Ультрафильтрация может увеличить риск новой инициации почечно-заместительной терапии (RR 1.42, 95% CI 0.42 to 4.75; 4 исследования, 332 участника; низкая уверенность в доказательстве). Есть неопределённый эффект ультрафильтрации на риск осложнений со стороны центрального венозного катетера, установленного в госпитале (RR 4.16, 95% CI 1.30 to 13.30; 6 исследований, 779 участников; очень низкая уверенность в доказательстве).
Выводы авторов: в этом обзоре суммированы самые последние доказательства для ультрафильтрации при острой сердечной недостаточности. Доказательство средней уверенности показывает, что возможно ультрафильтрация может снижать частоту повторной госпитализации по всем причинам на всех периодах наблюдения. Эффект ультрафильтрации на летальность от всех причин на 30 день совсем небольшой или даже отсутствует, но может незначительно проявляться на более долгом периоде наблюдения.
Поскольку ультрафильтрация практически не оказывает эффекта на изменения уровня сывороточного креатинина на 30 день, это может увеличивать риск новой инициации почечно-заместительной терапии. Нет никаких данных о влиянии ультрафильтрации на развитие осложнений, связанных с центральным венозным катетером.
Для определения истинного влияния ультрафильтрации при ОСН недостаточно доказательств. Будущие исследования в этой области должны сосредоточиться на таких клинических исходах, как повторные госпитализации, связанные с сердечной недостаточностью, на сердечной летальности и почечных исходах на всех периодах наблюдения.
Подробнее: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013593.pub2/full