Обзор клинических исследований за июль 2020 года

Рандомизированные контролируемые исследования

Сроки инициации проведения почечно-заместительный терапии при остром повреждении почек

Исследование «The STARRT-AKI», проведенное группами исследований в медицине критических состояний из Канады, Новой Зеландии и Австралии, Объединенного Королевства, Ирландии и сетевыми исследованиями в нефрологии (Канада).  

N Engl J Med 2020; 383:240-251 DOI: 10.1056/NEJMoa2000741

Введение Острое повреждение почек часто сопровождает пациентов, находящихся в критическом состоянии, и большинству из них проводится почечно-заместительная терапия (ПЗТ). Тем не менее, в какие именно сроки необходимо начинать ПЗТ в контексте ее наибольшей эффективности, остается неизвестным.

Методы Группой исследователей проведено многонациональное, рандомизированное, контролируемое исследование, включившее в себя пациентов, находящихся в критическом состоянии, течение заболевания которых осложнилось развитием острого повреждения почек (ОПП). Пациенты случайным образом были распределены на тех, кто получил «ускоренную» стратегию при назначении ПЗТ, когда проведение ПЗТ начиналось с течение 12 часов после того, как состояние пациента отвечало критериям включения, и на тех пациентов, которым проводилась стандартная стратегия при назначении ПЗТ, когда ПЗТ либо не проводится при отсутствии показаний, либо тогда, когда клиника ОПП длится более 72 часов. Первичной конечной точкой исследования была выбрана летальность на 90 день от всех причин.   

Результаты Всего рандомизации было подвергнуто 3019 пациентов, 2927 (97.0%) были включены в модифицированный анализ «намерения проводить терапию» (англ. intention-to-treat analysis), при этом 1465 пациентов составили группу «ускоренной» стратегии, а 1462 пациента составили группу стандартной стратегии. В группе «ускоренной» стратегии ПЗТ была проведена 1418 (96.8%) пациентам, в группе стандартной стратегии ПЗТ была проведена 903 (61.8%) пациентам. На 90 день в группе «ускоренной» стратегии умерло 643 (43.9%), в группе стандартной стратегии умерло 639 (43.7%) пациентов (relative risk, 1.00; 95% confidence interval [CI], 0.93 to 1.09; P=0.92). Среди выживших к 90 дню пациентов дальнейшее проведение ПЗТ потребовалось 85 из 814 (10.4%) пациентам из группы «ускоренной» стратегии, а в группе стандартной стратегии таких пациентов оказалось 49 из 815 (6.0%) (relative risk, 1.74; 95% CI, 1.24 to 2.43). Неблагоприятные события наблюдались у 346 из 1503 (23.0%) в группе «ускоренной» стратегии и у 245 из 1489 (16.5%) пациентов в группе стандартной стратегии (P<0.001).

Выводы Среди пациентов, находящихся в критическом состоянии, у которых течение заболевания осложнилось развитием ОПП, ускоренная стратегия при назначении ПЗТ никак не ассоциируется со снижением риска смерти на 90 день по сравнению со стандартной стратегией при решении вопроса о проведении ПЗТ.  (Funded by the Canadian Institutes of Health Research and others; STARRT-AKI ClinicalTrials.gov number, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02568722)

Дексмедетомидин в целях снижения частоты фибрилляции предсердий и делирия в кардиохирургии: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование (DECADE)

Published: 18 July 2020 DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30631-0

Введение Фибрилляция предсердий и делирий являются частыми осложнениями послеоперационного периода в кардиохирургии. Дексмедетомидин обладает уникальными возможностями как седативный агент, тем самым его назначение может снизить риски развития каждого из этих двух осложнений. Целью данного исследования было установить действительно ли назначение дексмедетомидина снижает инциденты развития впервые выявленной фибрилляции предсердий и инциденты развития делирия. 

Методы Данное рандомизированное, плацебо-контролируемое исследования было проведено в шести академических госпиталях, расположенных в США. В исследование были включены пациенты, которым проводилась кардио-хирургическое вмешательство с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК). Пациенты случайным образом были распределены в соотношении 1 : 1 еще до введения дексмедетомидина или плацебо (нормальный солевой раствор). Лечение было замаскировано для всех — пациентов, медперсонала и исследователей. Исследуемый препарат был подготовлен аптекой или другим научным сотрудником, не входящим в исследовательскую группу. Участники исследования начинали вводить выданный им препарат до начала оперативного вмешательства со скоростью 0·1 мкг/кг в час  с увеличением дозы до 0·2 мкг/кг в час к окончанию АИК. В послеоперационном периоде доза препарата составляла 0·4 мкг/кг в час в течение последующих 24 часов. В исследовании были две конечные точки, фибрилляция предсердий и делирий, фиксация которых проходила в период между поступлением пациента в отделение интенсивной терапии и на 5-й день после операции или перед выпиской из стационара. Проводился анализ «намерения проводить терапию» (англ. intention-to-treat analysis). Исследование зарегистрировано ClinicalTrials.gov, NCT02004613 и в настоящий момент уже закрыто.

Результаты Всего скринингу было подвергнуто 3357 пациентов, из них 798 пациентов было включено в исследование с апреля 2013 по декабрь 2018 гг. Анализ проведен в 794 случаях, при этом 400 пациентов получили дексмедетомидин и 398 пациентов получили плацебо. В группе дексмедетомидина количество инцидентов фибрилляции предсердий составило 121 (30%), а в группе плацебо таких инцидентов было 134 (34%). Разница между группами была несущественной: relative risk 0·90 (97·8% CI 0·72, 1·15; p=0·34). Частота инцидентов делирия была незначительно увеличена с 12% у пациентов, которые получали плацебо, до 17% у тех, кто получал дексмедетомидин: 1·48 (97·8% CI 0·99–2·23). О безопасности судили по клинически значимой брадикардии (требующей лечения) и гипотонии, инфаркту миокарда, инсульту, инфекции в месте операции, эмболии легочной артерии, тромбозу глубоких вен и смерти. У 21 пациента (5%) из 394, получивших дексмедетомидин, и у 8 (2%) из 396 пациентов, получивших плацебо, наблюдались серьезные побочные явления, определенные врачами. 1 пациент (<1%) из 391, получивших дексмедетомидин, и  (<1%) из 387, получивших плацебо, умерли.

Интерпретация Инфузия дексмедетомидина, начатая во время индукции в общую анестезию и продолжающаяся в течение 24 часов, не снижает количество инцидентов с фибрилляцией предсердий и делирия у пациентов, которым проводились кардио-хирургические вмешательства. Дексмедетомидин не следует вводить в целях снижения количества инцидентов фибрилляции предсердий и делирия у пациентов кардио-хирургического профиля.  

Систематический обзор и мета-анализ

Эффективность и безопасность транексамовой кислоты при ее применении у пациентов с травматическим повреждением головного мозга: систематический обзор и мета-анализ

j intensive care 8, 46 (2020). https://doi.org/10.1186/s40560-020-00460-5

Введение Интракраниальное кровотечение для пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) может сыграть фатальную роль. Транексамовая кислота (ТКК) применяется в целях улучшения результатов лечения у пациентов с ЧМТ. В тоже время эффективность применения ТКК остается неизвестной. Целью данного исследования послужила оценка эффекта от введения ТКК на клинические результаты у пациентов с ЧМТ путем проведения систематического обзора литературы с последующим синтезом результатов, полученных в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКК).  

Методы Поиск был проведен в базах данных MEDLINE, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, and Igaku Chuo Zasshi (ICHUSHI). Критериями выбора служили РКК, проведенные у взрослых пациентов с ЧМТ, в которых применялась ТКК и/или плацебо в течение 24 часов после поступления пациента в стационар. Два независимых исследователя проводили скрининг цитат с последующим извлечением данных. Первичной точкой исследования (решающая точка) послужила летальность от всех причин. Вторичной точкой исследования (очень важной) послужили показатели неврологического исхода, частота кровотечений, частота ишемии и геморрагические внутричерепные осложнения. Для представления коэффициентов риска (RR) использовались оценки случайных эффектов с весами, рассчитанными методом обратной дисперсии.

Результаты Всего было скринировано 640 записей. Семь исследований было включено для количественного анализа. Из 10 044 пациентов из этих семи исследований, 5076 пациентов были случайным образом распределены на группу лечения ТКК, а 4968 пациентов были включены в группу плацебо. В группе ТКК 914 пациентов (18.0%) умерли, в то время как в группе плацебо умерли 961 пациент (19.3%). Не было выявлено существенной разницы между группами (RR, 0.93; 95% confidence interval, 0.86–1.01). Также не было выявлено существенных различий между группами по другим, важным клиническим исходам. 

Выводы Лечение с применением ТКК показало тенденцию к снижению смертей, связанных с ЧМТ, без существенного роста тромбоэмболических осложнений.