Сегодня в обзоре
Целе-направленная инфузионная терапия в большой абдоминальной хирургии: коллоиды или кристаллоиды?
Внезапная смерть и Маркеры кардиального стресса, повреждение миокарда, субклиническое воспаление;
Дексмедетомидин против пропофола в нейрореанимции: исследование DEXPRONE;
Высоко-поточные носовые канюли против для оксигенотерапии против неивазивной вентиляции у больных с ХОБЛ после экстубации: многоцентровое РКИ;
Целе-направленная инфузионная терапия в большой абдоминальной хирургии: коллоиды или кристаллоиды?
И снова о вечном — сравнение коллоидов и кристаллоидов при проведении целенаправленной инфузионной терапии у не-кардиохирургических пациентов. Учитывая противоречивые результаты ранее проведенных рандомизированный клинических исследований авторы Tyagi, A., Maitra, S. & Bhattacharjee провели мета-анализ «Comparison of colloid and crystalloid using goal-directed fluid therapy protocol in non-cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials», который опубликован в J Anesth (2020). https://doi.org/10.1007/s00540-020-02832-5. В этот мета-анализ были включены РКИ, в которых сравнивались коллоидные и кристаллоидные растворы, с помощью которых проводилась целе-направленная терапия у не-кардиохирургических пациентов. Источники данных — PubMed, PubMed central, The Cochrane Library database и EMBASE. Всего было включено в мета-анализ девять РКИ (2392 пациента). Клинические исходы: летальность [RR (95% CI) 1.44 (0.88, 2.34); p = 0.15], почечная дисфункция в послеоперационном периоде [RR (95% CI) 1.07 (0.72, 1.60); p = 0.73], время нахождения в стационаре после операции [MD (95% CI) – 0.29 ( – 1.25, 0.66) d; p = 0.55], осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы [RR (95% CI) 1.20 (0.50, 2.88); p = 0.68], осложнения со стороны послеоперационных ран [RR (95% CI) 1.08 (0.76, 1.54); p = 0.66], лёгочные осложнения [RR (95% CI) 0.90 (0.71, 1.140); p = 0.40] и кровотечения RR (95% CI) 1.24 (0.77, 1.99); p = 0.37] между группами не различались. На сновании своего анализа авторы делают вывод о том, что коллоиды при проведении целе-направленной инфузионной терапии не имеют каких либо преимуществ перед кристаллоидами у пациентов не-кардихирургического профиля.
Маркеры кардиального стресса, повреждение миокарда, субклиническое воспаление и риск внезапной смерти
Удивительно, что наибольшее количество внезапных сердечных смертей (ВСС, англ. sudden cardiac deaths или SCD) случается в популяции с низким риском как первое проявление сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ, англ. cardiovascular disease или CVD). Необходимо рассмотреть биомаркеры, как инструменты скрининга, что могут помочь в выявлении субклинического течения ССЗ, при котором риск ВСС очень высок. Авторы Brendan M. Everett , M.V. Moorthy , Jani T. Tikkanen , Nancy R. Cook , and Christine M. Albert в своем исследовании «Markers of Myocardial Stress, Myocardial Injury, and Subclinical Inflammation and the Risk of Sudden Death» стремились к определению, действительно ли отношение общего холестерина липопротеинов высокой плотности к холестерину (англ. total to high-density lipoprotein cholesterol ratio или TC:HDL), сердечный тропонин I (англ.hsTnI), тип В натрийуретического пептида (англ. B-type natriuretic peptide или NT-proBNP), С-реактивый белок (СРБ) каждый по отдельности или в комбинациях смогут помочь в выявлении индивидуумов, имеющих высокий риск ВСС во вне больничной популяции с болезнями ССЗ или без оных. Для этого авторы провели исследование «случай-контроль» в рамках шести проспективных когортных исследований с использованием 565 случаев ВСС, сопоставленных с контрольной группой, в которую вошли 1090 людей, при этом учитывались возраст, пол, этническое происхождение, курение и наличие ССЗ. Исследование заняло 11,3 года. Результаты были следующими — при рассмотрении в качестве квартилей или непрерывных переменных в моделях условной логистической регрессии каждый из биомаркеров был значимо и независимо связан с риском ВСС (после взаимного контроля факторов риска сердечных заболеваний и других биомаркеров). Взаимно скорректированные отношения шансов (95% ДИ) для верхнего квартиля по сравнению с нижним квартилем составляли: для TC:HDL 1,90 (1,30–2,76); для hsTnI 2,59 (1,76–3,83); для NT-proBNP 1,65 (1,12–2,44) и для СРБ 1,65 (1,13 -2,41). Оценка биомаркера, при которой присваивался один балл тогда, когда концентрация любого из этих четырех биомаркеров находилась в верхнем квартиле (диапазон баллов 0-4), была тесно связана с ВСС, при скорректированном OR (95% ДИ) 1,56 (1,37-1,77) на 1 единицу увеличения балла. Полученные результаты позволили авторам прийти к выводу о том, что подобный скрининг был бы полезен для проведения в популяции с низким уровнем риска ВСС. (https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046947Circulation)
Дексмедетомидин (DEX) против пропофола (PRO) в нейрореанимции: многоцентровое ретроспективное исследование DEXPRONE (клиническая польза и безопасность)
Основные моменты исследования:
Как DEX, так и PRO применяются только в ОИТ и только по строгим и сравнимым показаниям;
Нежелательные явления в обеих когортах, DEX и PRO, остаются в основном схожими;
Применение как DEX, так и PRO не ассоциируется со снижением времени проведения ИВЛ и снижением времени нахождения в ОИТ; Подробнее https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2020.07.021
Высоко-поточные носовые канюли против для оксигенотерапии против неивазивной вентиляции у больных с ХОБЛ после экстубации: многоцентровое РКИ
Оксигенотерапия с помощью высоко-поточных носовых канюль (HFNC) все чаще применяется с целью профилактики развития постэкстубационных гипоксемических респираторных осложнений, при которых может потребоваться ре-интубация трахеи. В тоже время не имеется убедительных доказательств полезности их применения у пациентов с ХОБЛ. Авторы Tan et al. исследования «High-flow nasal cannula oxygen therapy versus non-invasive ventilation for chronic obstructive pulmonary disease patients after extubation: a multicenter, randomized controlled trial», опубликованного в Critical Care (2020) 24:489 (https://doi.org/10.1186/s13054-020-03214-9) проверили, не уступает ли HFNC неинвазивной вентиляции (NIV) в предотвращении ре-интубации пациентов с ХОБЛ, которым ранее была проведена интубация трахеи по поводу гиперкапнической дыхательной недостаточности. Исследование было проведено в академическом госпитале. Всех пациентов с ХОБЛ, которым проводилась инвазивная ИВЛ по поводу гиперкапнического состояния были рандомизированы на тех, у которых после экстубации трахеи проводилась оксигенотерапия HFNC, и на тех, которым после экстубации трахеи проводилась NIV. Первичной точкой исследования послужила неудача выбранного метода, определенная, как перевод на инвазивную ИВЛ или выбор другого метода поддержки — NIV вместо HFNC или наоборот (vice versa). Результаты исследования были следующими: девяносто шесть пациентов были распределены на две группы, HFNC или NIМ. После дальнейшего исключения в группе HFNC осталось 44 пациента, а в группе NIV — 42 пациента, которые и были включены в анализ. Неудача выбранной терапии в группе HFNC составила 22.7%, в группе NIV — 28.6% — разница рисков 5.8% (95% CI, − 23.8–12.4%, p = 0.535), что было значительно меньше 9% . Анализ причин неэффективности лечения показал, что непереносимость лечения в группе HFNC была значительно ниже, чем в группе NIV, с разницей в рисках — 50,0% (95% ДИ, — 74,6–12,9%, p = 0,015). После экстубации в течение одного часа средняя частота дыхания была выше базовой линии до экстубации (p < 0.050). В течение 24 часов после экстубации частота дыхания в группе HFNC вернулась к базовому значению, чего нельзя было сказать о группе NIV, где частота дыхания к этому времени была выше. Через 48 часов после экстубации частота дыхания в обеих группах существенно не различалась и была близка к базовому значению. Среднее количество вмешательств на дыхательных путях была значительно выше в группе NIV [7 (5-9.3)] по сравнению с группой HFNC [6 (4-7)], (p = 0.006). Оценки по шкале комфорта и инцидентов/нарушений кожных покровов лица в группе HFNC были значительно лучше по сравнению с группой NIV, [7 (6–8) vs 5 (4–7), P < 0.001] и [0 vs 9.6%, p = 0.027], соответственно. Полученные результаты позволили авторам исследования сделать вывод о том, что у пациентов с ХОБЛ, которым проводилась инвазивная ИВЛ, применение HFNC после экстубации не приводило к увеличению неудач терапии по сравнению с NIV, при этом оксигенотерапия с применением NFNC пациентами переносится лучше и более комфортна для них
Trial registration: chictr.org (ChiCTR1800018530). Registered on 22 September 2018, http://www.chictr.org.cn/ usercenter.aspx