Темы:
- Клиническая ценность определения времени ре-заполнения капилляра;
- Минералкортикоидная дисфункция при критических заболеваниях;
- Высокие дозы витамина С: есть вред или нет?
- Пневмоцистная пневмония
Время ре-заполнения капилляра (англ. Capillary Refill Time или CRT) легко выполнимый тест с практически мгновенным результатом и если такой тест делать пациенту постоянно, то его результаты коррелируют с прогрессировавшем органной дисфункции и летальностью. Авторы Christian Sebat, Mary Anne Vandegrift, Sean Oldroyd, Andrew Kramer, Frank Sebat исследования «Capillary Refill Time as Part of an Early Warning Score for Rapid Response Team Activation is an Independent Predictor of Outcomes», опубликованного в журнале «Resuscitation» (2020 June 3DOI: https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2020.05.044) стали применять тест RCT, как часть госпитальной шкалы раннего предупреждения (англ. early warning score или EWS), состоящей из одинадцати параметров и провели оценку ценности теста CRT, как предиктора клинического исхода в сравнении с остальными параметрами шкалы EWS. Исследование было проспективным обсервационным, проводилось в течение 5 лет и включило в себя 6480 пациентов. Время ре-заполнения капилляров измерялось на указательном пальце и увеличенным оно считалось в случае ре-заполнения капилляров (с восстановление цвета кожных покровов пальца) более 3 секунд. Был проведен анализ шансов нормального и увеличенного времени ре-заполнения капилляров по сравнению с остальными параметрами шкалы EWS к индивидуальным и комбинированным исходам — летальность, остановка сердечной деятельности и более высокий уровень оказания помощи (перевод из отделения неотложной помощи в ОИТ). Получены следующие результаты: у 20% пациентов отделения неотложной помощи время ре-заполнения капилляров оказалось увеличенным, а шансы умереть у них были в два раза выше по сравнению с пациентами с нормальным CRT (36% vs 17.8%, p<.001); также при увеличении времени ре-заполнения капилляров пациенты показывали более высокую вероятность наступления комбинированного исхода (72.1% vs 54.2%, p<.001); увеличенное время нахождения с стационаре (15.3 (SD 0.3) vs 13.5 суток (SD 0.5) (p<.001). Многовариантная логистическая регрессия в отношении смертности по значимости ранжировала тест CRT вторым после гипоксии среди всех 11 оцениваемых переменных (p <001). Авторы приходят к выводу, что проведение теста CRT не только легко выполнить, этот тест оказывается еще и полезным для оценки риска развития ухудшения состояния у взрослых пациентов. Увеличение времени ре-заполнения капилляров оказалось независимым предиктором летальности и комбинированного исхода. Это исследование (впрочем как и многие другие) предполагает, что CRT следует рассматривать в качестве фундаментальной оценки пациентов с высоким риском ухудшения состояния.
Минералкортикоидная дисфункция при при критических заболеваниях
Недавние наблюдения показывают значительное снижение летальности у пациентов с септическим шоком, получавшим лечение глюкортикоидами в сочетании с Флудрокортизоном и эффективность Ангиотензина II при лечении вазодиляторного шока и все это вместе вновь разжигает интерес к роли минералкортикоидного аксиса при критических заболеваниях. Глюкокортикоиды имеют множество взаимодействий с минералкортикоидным рецептором. Подобным же образом минералкориткоидный рецептор альдостерона отличается от минералкортикоидного рецептора глюкокортикоида, тем самым постулируются различные клеточные эффекты. Гиперрениемический гипоальдостеронизм или селективный гипоальдостеронизм, при нарушении адреналового ответа на увеличение уровня ренина, случается в подгруппе пациентов, находящихся в критическом состоянии с нестабильной гемодинамикой. Предполагается, что на уровне надпочечниковой зоны имеется дефект, ассоциирующийся с высокой летальностью, который может представлять собой адаптивный ответ, направленный на повышение уровня кортизола. Кроме того, существует перекрестная связь между ангиотензином II и альдостероном, что необходимо учитывать при применении терапевтических стратегий. Более подробно с обзором «Mineralocorticoid Dysfunction during Critical Illness: A Review of the Evidence», подготовленным авторами Gladness Dakalo Nethathe, Jeremy Cohen, Jeffrey Lipman, Ronald Anderson, Charles Feldman можно ознакомиться в журнале «Anesthesiology» (2020 June 3 doi:https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000003365)
Вред от высоких доз витамина С, вводимого внутривенно, при лечении взрослых пациентов
Несет ли в себе вред терапия высокими дозами витамина С, вводимого внутривенно, остается неизвестным. Авторы Yanase, Fumitaka; Fujii, Tomoko; Naorungroj, Thummaporn; Belletti, Alessandr; Luethi, Nora; Carr, Anitra C. BSc (Hons); Young, Paul J.; Bellomo, Rinaldo обзора «Harm of IV High-Dose Vitamin C Therapy in Adult Patients» (Critical Care Medicine; doi:10.1097/CCM.0000000000004396) провели анализ литературных данных в поиске доказательств возможного вреда от такой терапии. Поиск проводился в MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, National Institute of Health Clinical Trials Register, World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform. В анализ были включены исследования, проведенные у взрослых пациентов, в которых имелись сообщения о вреде, связанном с высокими дозами витамина С. Высоким авторы посчитали дозы витамина С свыше 6 г/сутки, или свыше 75 мг/кг/сутки, или свыше 3 г/м2/сутки. Отбор данных осуществляли два независимых исследователя. Всего было найдено 8149 сообщений, из которых в обзор было включено 74 исследования. Общее количество пациентов, которым вводились высокие дозы витамина С, составило 2801 человек, при этом дозы были следующими: медиана (межквартильный диапазон) 22.5 г/сутки ( 8.25–63.75); 455 мг/кг/сутки (260–925); 70 г/м2/сутки (50–900). Количество сообщений о нежелательных явлениях составило 932. Среди девяти двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований (2310 пациентов) о неблагоприятных событиях сообщалось в трех исследованиях. В одном исследовании с частотой событий на пациента для высокой дозы витамина С, идентичной группе плацебо (0.1 [1/10] vs 0.1 [1/10]), в другом — с меньшим количеством нежелательных явлений по сравнению с группой плацебо (0.80 [672/839] vs 0.82 [709/869]), и в третьем — с большим количеством нежелательных явлений (0.33 [24/73] vs 0.23 [17/74]). В шести двойных слепых рандомизированных контролируемых исследованиях о нежелательных явлениях не сообщалось вовсе. Пять случаев оксалатной нефропатии, пять случаев гипернатриемии, три случая гемолиза у пациентов с дефицитом глюкоза-6-фосфатдегидрогеназой, два случая ошибок при глюкозометрии и один случай образования камней в почках. Авторы делают заключение — нет последовательных доказательств того, что терапия высокими дозами витамина С наносит больший вред, чем терапия плацебо. Однако нельзя не отметить наличие сообщений о развитии оксалатной нефропатии, гипернатрийемии, гемолиза у пациентов с дефицитом глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы, возникновения ошибок при глюкозметрии, что требует специфического мониторинга у таких пациентов.
Pneumocystis jirovecii — Пневмония, обусловленная Пневмоциста Каринии (https://www.msdmanuals.com/ru/профессиональный/легочные-нарушения/пневмония/pneumocystis-jirovecii-пневмония,-обусловленная-пневмоциста-каринии)
Для справки — P. jirovecii – повсеместно распространенный микроорганизм, который передается воздушно-капельным путем и не вызывает заболевание у иммунокомпетентных пациентов
Пациенты с аутоиммунными и/или воспалительными заболеваниями склонны к серьезным инфекционным осложнениям, одним из которых является пневмония Pneumocystis Jirovecii (PJP). У пациентов, не страдающих ВИЧ инфекцией, прогноз хуже, а диагностические тесты имеют более низкую чувствительность. Учитывая низкую частоту PJP при аутоиммунных и/или воспалительных заболеваниях, за исключением гранулематоза с полиангиитом и незначительных побочных эффектов химиопрофилактики, рутинное назначение первичной профилактики все еще обсуждается. Сильными предикторами развития PJP являются: абсолютная периферическая лимфопения, высокие дозы кортикостероидов, сочетание с другими иммунодепрессантами и сопутствующие заболевания легких и именно они определяют необходимость в первичной профилактике. Первой линией терапии, и наиболее широко используемым препаратом для профилактики PJP, считается триметоприм-сульфаметоксазол. Тем не менее, такая терапия подвергает пациентов риску развития побочных эффектов. Когда триметоприм-сульфаметоксазол не переносится пациентом или есть противопоказания к его введению, могут примяться другие альтернативные и эффективные препараты, например атоваквон или аэрозольный пентамидин. Стандартных руководств по профилактике PJP у пациентов с аутоиммунными и/или воспалительными заболеваниями нет. В обзоре «Risk factors and prevention of Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with autoimmune and inflammatory diseases», подготовленном группой авторов из Франции Amine Ghembaza, Mathieu Vautier, Patrice Cacoub, Valérie Pourcher, David Saadoun, охватывается эпидемиология, факторы риска и профилактика пневмоцистной болезни в контексте аутоиммунных и/или воспалительных заболеваний. Обзор опубликован в журнале CHEST (https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.05.558).