the RELAx Collaborative Group
Ключевые моменты Вопрос: у пациентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ), которым проводится инвазивная вентиляция по причинам, не связанным с острым респираторным синдромом, стратегия низкого положительного давления конца вдоха (ПДКВ) не хуже ли стратегии высокого ПДКВ в отношении свободных от вентилятора дней на 28 сутки? Результаты: в этом рандомизированном клиническом исследовании, в которое включено 980 пациентов ОИТ, которым проводилась инвазивная вентиляция и у которых экстубация трахеи не планировалась ранее 24 часов при рандомизации, стратегия вентиляции с низким ПДКВ при сравнении со стратегией высокого ПДКВ приводила к 18 против 17 свободных от вентилятора дней на 28 сутки, разница, которая не превышала -10%. Значение: среди пациентов ОИТ, находящихся на инвазивной вентиляции, стратегия вентиляции, основанная на низком ПДКВ была никак не хуже стратегии, основанной на высоком ПДКВ
Важность: до настоящего момента оставалось неясным, можно ли при инвазивной вентиляции использовать низкое положительное давление конца вдоха (ПДКВ) у пациентов, находящихся в критическом состоянии, но у которых нет острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Цель: определение того, что стратегия с низким ПДКВ никак не хуже стратегии с высоким ПДКВ в отношении продолжительности механической вентиляции на 28 сутки. Дизайн, условия и участники: рандомизированное клиническое исследование, проведенное в период с октября, 26 2017 года по декабрь, 17 2019 года, в восьми отделениях интенсивной терапии в Нидерландах. Всего 980 пациентов без ОРДС, у которых ожидание экстубации составило более 24 часов после начала вентиляции. Окончательные выводы были сделаны в марте 2020 года. Вмешательство: участники были рандомизированны на тех, кому вентиляция проводилась с низким ПДКВ с уровнем о 0 до 5 см H2O (n=476), и на тех, кому вентиляция проводилась с уровнем ПДКВ, равным 8 см Н20 9n=493). Основные результаты и оценки: первичным результатом было количество свободных от вентилятора дней на 28 сутки, с разницей результатов, не превышающей -10%. Вторичные результаты включали в себя длительность нахождения пациента в ОИТ и в стационаре, летальность в ОИТ, в стационаре, на 28 и 90 дни, развитие ОРДС, пневмонии, пневмоторакса, тяжелых ателектазов, тяжелой гипоксемии, необходимости проведения терапии спасения при гипоксемии, количество дней использования вазопрессоров и седации. Результаты: среди всех 980 пациентов, которые были рандомизированы, полностью завершили исследование 969 (99%) (средний возраст 66 [межвартильный интервал{IQR}, 56-74] лет; 246 [36%] женщин). На 28 сутки 476 пациентов в группе низкого ПДКВ имели медиану свободных от вентилятора дней, равной 18, а 493 пациента в группе высокого ПДКВ имели медиану свободных от вентилятора дней, равную 17 (IQR, 0-27 дней) ((mean ratio, 1.04; 95% CI, 0.95-∞; P = .007 не уступает контрольному), а нижняя граница 95% CI была в пределах границы признания. Случаи тяжелой гипоксемии — 20.6% против 17.6% (risk ratio, 1.17; 95% CI, 0.90-1.51; P = .99), необходимость в проведении терапии спасения — 19.7% против 14.6% (risk ratio, 1.35; 95% CI, 1.02-1.79; adjusted P = .54) у пациентов с низким и высоким ПДКВ соответственно. Летальность на 28 день — 38.4% против 42.0% (hazard ratio, 0.89; 95% CI, 0.73-1.09; P = .99) у пациентов с низким и высоким ПДКВ соответственно. Не было значительной статистической разницы по другим вторичным результатам. Выводы и актуальность: среди пациентов ОИТ без ОРДС, которым экстубация не планировалась в первые 24 часа после начала инвазивной вентиляции, стратегия низкого ПДКВ не была хуже стратегии высокого ПДКВ в отношении количества свободных от вентилятора дней на 28 сутки. Эти результаты поддерживают применение низкого ПДКВ у пациентов без ОРДС. Trial Registration ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03167580 JAMA. Published online December 9, 2020. doi:10.1001/jama.2020.23517