Перевод оригинальной статьи: «Vital Signs Directed Therapy for the Critically Ill: Improved Adherence to the Treatment Protocol Two Years after Implementation in an Intensive Care Unit in Tanzania»
Hindawi Emergency Medicine International Volume 2020,
Article ID 4819805, 6 pages
https://doi.org/10.1155/2020/4819805
Введение
Терапия критических состояний достаточно тяжелая ноша для всех систем здравоохранения во всем мире [1]. Но в странах с низким и средним уровнем дохода непропорционально высока доля смертей, более 90% в мире, в результате травм и от инфекций, включая сюда пневмонию и менингит [1–3]. При этом, не хватает знаний о том, как оптимально оказывать медицинскую помощь при критических состояниях в условиях ограниченных ресурсов [4]. Для терапии критических состояний во всем мире используются отделения интенсивной терапии (ОИТ) с высоким соотношением медсестера/пациент с акцентом на мониторинг жизненно важных показателей и поддержку нарушенных функций органов [5]. Во многих странах с низким уровнем дохода (СНУД) отсутствуют данные о пропускной способности отделения интенсивной терапии, а в странах, где такие данные имеются, определяется недостаточность коек в отделениях интенсивной терапии на душу населения [6, 7]. Также испытывается большая нехватка врачей, специалистов в интенсивной терапии, и большую часть медицинской помощи в таких условиях оказывают медсестры и медицинские работники, которым не хватает формального специализированного обучения [8]. Пациенты, поступившие в отделения интенсивной терапии в СНУД, имеют более высокий риск смерти в стационаре, чем пациенты в странах с высоким уровнем дохода [9].
В ОИТ Muhimbili National Hospital (MNH), Танзания, было обнаружено, что наступление одиночных ненормальных показателей жизнедеятельности связано со летальностью, но редко сопровождаются острым вмешательством [10, 11]. Для улучшения медицинской помощи был введен протокол «Терапии, управляемой по жизненно важных показателям» (англ. Vital SignsDirected Therapy или VSDT) (Рисунок 1) [12]. В протоколе VSDT жизненно важные показатели классифицируются как нормальные (зеленый), ненормальные (желтый) или опасные (красный). Знак опасности подсказывает о необходимости незамедлительного вмешательства/терапии, но так, как указано в протоколе. Для того, чтобы обеспечить быструю помощь в отсутствие врача, протокол VSDT был разработан таким образом, чтобы включать именно те действия, что могут быть выполнены медсестрами независимо друг от друга. Такая смена задач уже применятеся на протяжении десятилетий в качестве метода расширения доступа пациентов к медицинской помощи [13–16] и была успешной при оказании неотложной медицинской помощи в Уганде [17] и для выявления критически больных педиатрических пациентов в Малави [18].
Протокол VSDT был внедрен в главном отделении интенсивной терапии MNH в марте 2014 года с использованием мультимодального подхода, в котором участвовали все медсестры и врачи, работающие в отделении [12]. Два врача и четыре медсестры были местными координаторами, назначенными для усиления эффективности при использовании протокола после периода реализации, и все они прошли дополнительное обучение. Подобный подход ранее был признан успешным в содействии соблюдению клинических руководств при терапии детей в Кении [19].
Протокол VSDT улучшил лечение пациентов при наступлении острых признаков опасности: доля всех признаков опасности, по поводу которых начиналось необходимая терапия в отделении интенсивной терапии, увеличилась с 2,9% до внедрения до 16,6% сразу после внедрения (р <0,001) [12]. У пациентов с гипотонией летальность была снижена с 92,3% до 69,2% (р= 0,02), но не изменилась для всех остальных пациентов. После периода внедрения применение протокола VSDT продолжалось, но от исследовательской группы больше никаких комментариев не поступало.
Целью данного исследования было изучение устойчивости внедрения VSDT в MNH путем определения соблюдения протокола VSDT через два года после внедрения.
Методы
В период с 4 августа по 31 августа 2016 года мы провели обсервационное, основанное на анализе историй болезни пациентов, исследование расстройств жизненно важных функций и применяемых при этом методов лечения в главном отделении интенсивной терапии MNH. Результаты этого исследования сравнивались с результатами исследования внедрения протокола VSDT [12].
Условия
Танзания — страна с низким уровнем доходов в Восточной Африке с населением 55,6 млн человек и плотностью врачей 0,02 на 1000 человек [20, 21]. Хотя в танзанийских больницах, как правило, имеются лекарства и оборудование для оказания основной неотложной помощи, сама инфраструктура и процедуры качественного оказания неотложной помощи оставляют желать лучшего [22]. MNH — крупный лечебно-диагностический центр и университетский госпиталь на 1500 коек, в котором оказывается медицинская помощь всем жителям Танзании.
Исследование проводилось в главном отделении интенсивной терапии на шесть коек, где протокол VSDT уже был внедрен в 2014 году посредством мультимодального подхода, включающего в себя обучение, помощь в работе, наблюдение и обратную связь [12]. Во время исследования медсестры работали в 12-часовые смены, семь медсестер днем и четыре медсестры ночью. Жизненные показатели оценивались ежечасно для каждого пациента в соответствии с установленными процедурами. В наличии были кислород, инфузионные растворы и антибиотики, у каждой койки был аппарат для проведения ИВЛ. Не было температурных кабелей, кардиомониторов, фентанила, морфина и мидазолама.
Сбор данных
Рукописные таблицы наблюдений пациентов в отделениях интенсивной терапии и книга приема каждый день фотографировались той же группой медсестер, что и в исследовании по внедрению [12]. Пациенты находились под наблюдением до выписки из больницы или смерти, и данные о результатах не были зарегистрированы. Все документированные наблюдения показателей жизнедеятельности пациентов в возрасте> 16 лет, поступивших в ОИТ в период с 4 по 31 августа 2016 г., были проверены. Знаки опасности и острые методы лечения в соответствии с протоколом VSDT (рис. 1) были извлечены из диаграмм дважды (двойной ввод данных), и любые расхождения между двумя наборами данных были устранены путем возврата к исходным данным. Было отмечено время суток, когда был обнаружен знак опасности, для сравнения существующей практики по утрам (07:00–14:59), днем (15:00–22:59) и ночью (23:00–06:59). Для каждого графика было записано общее количество наблюдений. Информация о характеристиках пациентов была извлечена из книги приема и последующих записей, а диагнозы были сгруппированы по категориям. Для сбора информации об изменениях в отделении интенсивной терапии и больнице в целом с момента реализации протокола было проведено телефонное интервью с одной из медсестер ОИТ, при этом была использована та же анкета, что и в исследовании внедрения [12].
Измерение результатов и определения показателей
Основной результат — соблюдение протокола VSDT, определяемого как оговоренная обработка в протоколе VSDT, проводимая в тот же час или последующий час после знака опасности. Признаки опасности были определены критериями в протоколе VSDT. Как и в исследовании реализации, некоторые признаки опасности и методы лечения были исключены из анализа, поскольку они либо не имели соответствующей директивы в протоколе VSDT, либо отсутствовала достаточная документация. Были исключены следующие признаки опасности и методы лечения: низкий уровень сознания у пациентов с эндотрахеальной трубкой in situ; высокий уровень вдыхаемого кислорода; нарушенная частота дыхания или уровень насыщения кислородом у пациентов, уже получающих 100% кислорода; положение пациента; выведение нижней челюсти; ротоглоточные дыхательные пути; аспирация [12]. Таблица 1 показывает признаки опасности и острые методы лечения, которые были включены в анализ.
Статистический анализ
Для описательного анализа ненормально распределенных переменных были использованы медиана и диапазон. Приверженность в этом исследовании сравнивалась с приверженностью в первоначальном исследовании реализации с использованием критерия хи-квадрат для категориальных данных или точных критериев Фишера, когда ожидаемое число клеток было меньше пяти; р <0,05 считалось статистически значимым. Были рассчитаны доверительные интервалы 95%. Анализ проводился с использованием SPSS (SPSS Statistics Version 25, IBM).
Этические соображения
Этическое разрешение было предоставлено Национальным институтом медицинских исследований в Танзании (NIMR / HQ / R.8a / Vol.IX / 1606), Университетом здравоохранения и смежных наук Мухимбили (MU / DRP / AEC / Vol.XVI / 125), и Советом по этике в Стокгольме, Швеция (EPN / 2015 / 673-31 / 2). Поскольку исследование было частью улучшения качества лечения в отделении интенсивной терапии и данные были анонимизированы ещё до анализа, получение согласия отдельного пациента было отменено.
Результаты
Признаки опасности
Была проведена оценка 1922 показателей жизнедеятельности и в анализ были включены 289 признаков опасности (таблица 2). Такие признаки опасности, как брадикардия и брадипноэ были обнаружены только в одном случае. Ко всем другим признакам опасности, в контексте частоты сердечных сокращений, относились тахикардия, а в контексте частоты дыхания — тахипноэ.
Характеристики пациентов
За период проведения исследования в отделении интенсивной терапии находился 21 взрослый пациент. Таблицы наблюдения трех пациентов не были обнаружены. Для остальных пациентов (n = 18) использовались все диаграммы, кроме пяти, которые отсутствовали у двух пациентов. Следовательно, признаки опасности, включенные в это исследование, исходили от 18 пациентов ОИТ и из 94 карт наблюдений (Таблица 3). При поступлении десять пациентов (55,6%) имели по крайней мере один признак опасности (в диапазоне 0–3), 14 (77,8%) получали кислородную терапию, а 14 (77,8%) пациентам была проведена интубация трахеи эндотрахеальной трубкой при поступлении в ОИТ.
Соблюдение протокола VSDT
Соблюдение всех признаков опасности через два года после внедрения протокола VSDTсоставила 29,8% (95% ДИ 24,7–35,2%) и это было выше, чем его соблюдение сразу после внедрения (16,6% (95% ДИ 14,7-18,7%), p ≤ 0,001) а доля признаков опасности, при наступлении которых пациенты получили необходимое лечение, как это предусмотрено в протоколе до внедрения, была выше на 2,9% ( p ≤ 0,001) (Таблица 4, Рисунок 2) [12].Соблюдение каждого признака опасности варьировалось от несоблюдения знака опасности в виде «насыщение кислородом до 100%» и соблюдения знака опасности — «уровень сознания». По сравнению с периодом, наступившим сразу после внедрения протокола, отмечалось значительное увеличение приверженности к признаку опасности «сердечный ритм» (с 17,1% до 40,4%, p ≤ 0,001); не было значимых различий в соблюдении таких признаков опасности, как «систолическое артериальное давление», «насыщение кислородом» и «частота дыхания».
Повышение соблюдения всех признаков опасности осталось, даже в том случае, когда признак опасности «сердечный ритм» был удален из анализа. По сравнению с предыдущей реализацией отмечалось значительное увеличение острых методов лечения по таким признаками опасности, как «систолическое артериальное давление» (с 4,1% до 42,9%, p ≤ 0,001) и «уровень сознания» (с 3,8% до 100%, p ≤ 0,001).
Через два года после внедрения протокола соблюдение его было значительно выше утром (40,2%) по сравнению с днем (25,7%, р <0,05) и ночью (25,5%, р <0,05). Не было никаких существенных различий в соблюдении протокола между днем и ночью.
Обсуждение
Соблюдение протокола VSDT через два года после его внедрения в отделении интенсивной терапии в национальном госпитале Танзании составило 29,8%. Это было значительно выше, чем в период сразу после его внедрения (16,6%) и до его внедрения (2,9%). Такая приверженность к соблюдению протокола через два года после его внедрения может быть неожиданностью, так как другие исследования показали снижение эффективности клинических вмешательств с течением времени [24, 25]. В Руанде соблюдение внедренных руководств по мытью рук в течение года после внедрения снизилась с 69% до 37% [26]. Наши результаты могут указывать на то, что мультимодальный подход, выбранный для реализации протокола VSDT, позволил добиться устойчивых изменений [12]. Кстати, назначение местных координаторов также было связано с высокой устойчивостью программы расширения масштабов антиретровирусной терапии в Уганде [27].
На полученные результаты могут оказать влияние и другие факторы, такие как изменения в популяции пациентов или изменения процедур в отделении интенсивной терапии. Большинство пациентов в этом исследовании были госпитализированы в отделение интенсивной терапии после планового оперативного вмешательства, в то время как группы пациентов до и сразу после внедрения были более разнообразными с точки зрения диагнозов [12]. Кроме того, после открытия медицинского отделения в марте 2016 года и отделения интенсивной терапии для женщин с эклампсией в августе 2016 года в больнице увеличилось количество коек в отделениях интенсивной терапии.
Более высокая приверженность к соблюдений протокола по утрам по сравнению с днем и ночью через два года после внедрения может быть связана с влиянием обходов врачебных палат по утрам или с тем, что утром легче связаться с врачом, чем в остальное время дня. Подобные результаты были обнаружены и в период сразу после внедрения протокола [12].
Несмотря на высокую приверженность к соблюдению протокола, 70,2% наблюдаемых признаков опасности в этом исследовании не сопровождалось последующим проведением рекомендованного лечения. Это может означать, что либо некоторые сотрудники не понимают всей серьезности признаков опасности, либо то, что некоторые сотрудники не знают, как использовать протокол VSDT или, наоборот, что само рекомендованное лечение невозможно из-за недостатка ресурсов. Протокол VSDT был разработан в качестве дополнения к обычному медицинскому лечению, чтобы обеспечить быструю неотложную помощь тогда, когда доступ к врачу ограничен [12]. Когда присутствует врач, его/ее медицинское заключение может заменить протокол и могут быть выбраны другие, более продвинутые методы лечения, такие как модификация параметров аппарата ИВЛ и/или введение лекарств. У сотрудников также могут быть веские причины отказаться от лечения, рекомендованного протоколом, например тогда, когда есть необходимость избежать перегрузки жидкостью, могущей оказать свое вредное влияние на пациента [28]. Соблюдение протокола, близкое к 100%, может указывать на то, что некоторые пациенты будут получать несоответствующее клинической ситуации лечение.
Из-за ограниченного числа пациентов в этом исследовании проведение сравнительного анализа клинических исходов у них было неуместным, поэтому эффект от лечения признаков опасности, согласно рекомендация протокола, остается неясным. Тем не менее, действия, предложенные в протоколе VSDT, как правило, являются частью рутинной коррекции нарушений физиологии и, как было показано, предотвращают ухудшение состояния и смерть в других условиях [29]. Первоначальная реализация протокола VSDT в отделении интенсивной терапии MNH привела к снижению летальности в стационаре с 92% до 69%, для пациентов с гипотензией. Общая внутрибольничная летальность для пациентов ОИТ в первоначальном исследовании составила 49%, а среди 18 пациентов в этом исследовании — 39%.
Потенциальные положительные эффекты от внедрения протокола VSDT на клинические исходы должны быть оценены в более широком исследовании, но, возможно, могут включать в себя снижение летальности и продолжительности пребывания в ОИТ, поскольку пациенты с ухудшением состояния идентифицируются и получают простые, но важные методы лечения на ранней стадии.
Сильные стороны этого исследования заключались в использовании той же методологии, что и в исследовании внедрения, и самого протокола VSDT, который был разработан, как прагматичный, с акцентом на основное лечение критических состояний [30]. Это исследование также имеет несколько ограничений. Из-за материально-технических ограничений период исследования продолжительностью в один месяц был коротким и включал данные только 18 пациентов, что делало результаты уязвимыми для временных тенденций. Все знали, что карты фотографируются, что потенциально способствует лучшему соблюдению протокола, подобно «Хо́торнский эффе́кту» (англ. Hawthorne effect), когда условия, в которых новизна, интерес к эксперименту или повышенное внимание к нововведению приводят к искажённому, зачастую благоприятному результату. Таким образом, обобщающие выводы из этого исследования следует делать с осторожностью.
Выводы
Соблюдение протокола «Терапии, управляемой по жизненно важных показателям» (VSDT) в отделении интенсивной терапии госпиталя, расположенного в Танзании, возросло через два года после его внедрения. Протокол, следуя требованиям мультимодального внедрения, может внести вклад в устойчивое улучшение лечения нарушенных жизненно важных функций при критических заболеваниях. Поскольку действия, описанные в протоколе VSDT, прагматичны и дешевы, протокол может потенциально повысить безопасность пациентов в других странах с ограниченными ресурсами или с низким уровнем подготовки медицинского персонала, но где также проводится интенсивная терапия тяжелобольных пациентов.
References
[1] N. K. Adhikari, R. A. Fowler, S. Bhagwanjee, and G. D. Rubenfeld, “Critical care and the global burden of critical illness in adults,” <e Lancet, vol. 376, no. 9749, pp. 1339–1346, 2010.
[2] A. Chandran, A. A. Hyder, and C. Peek-Asa, “’e global burden of unintentional injuries and an agenda for progress,” Epidemiologic Reviews, vol. 32, no. 1, pp. 110–120, 2010.
[3] A. C. Cheng, T. E. West, D. Limmathurotsakul, and S. J. Peacock, “Strategies to reduce mortality from bacterial sepsis in adults in developing countries,” PLoS Medicine, vol. 5, no. 8, p. e175, 2008.
[4] T. Baker, “Critical care in low-income countries,” Tropical Medicine & International Health, vol. 14, no. 2, pp. 143–148, 2009.
[5] J. C. Marshall, L. Bosco, N. K. Adhikari et al., “What is an intensive care unit? A report of the task force of the world federation of societies of intensive and critical care medicine,” Journal of Critical Care, vol. 37, pp. 270–276, 2017.
[6] S. Murthy, A. Leligdowicz, and N. K. J. Adhikari, “Intensive care unit capacity in low-income countries: a systematic review,” PLoS One, vol. 10, no. 1, Article ID e0116949, 2015.
[7] P. J. Dart, J. Kinnear, M. D. Bould, S. L. Mwansa, Z. Rakhda, and D. Snell, “An evaluation of inpatient morbidity and critical care provision in Zambia,” Anaesthesia, vol. 72, no. 2, pp. 172–180, 2017.
[8] M. W. D¨unser, I. Baelani, and L. Ganbold, “A review and analysis of intensive care medicine in the least developed countries,” Critical Care Medicine, vol. 34, no. 4, pp. 12341242, 2006.
[9] J.-L. Vincent, J. C. Marshall, S. A. Ñamendys-Silva et al., “Assessment of the worldwide burden of critical illness: the intensive care over nations (ICON) audit,” <e Lancet Respiratory Medicine, vol. 2, no. 5, pp. 380–386, 2014.
[10] T. Baker, J. Blixt, E. Lugazia et al., “Single deranged physiologic parameters are associated with mortality in a low-income country,” Critical Care Medicine, vol. 43, no. 10, pp. 2171–2179, 2015.
[11] C. O. Schell, M. Castegren, E. Lugazia et al., “Severely deranged vital signs as triggers for acute treatment modifications on an intensive care unit in a low-income country,” BMC Research Notes, vol. 8, no. 1, 2015.
[12] T. Baker, C. Otto Schell, and E. Lugazia, “Vital signs directed therapy: improving care in an intensive care unit in a low-income country,” PLoS One, vol. 10, no. 12, Article ID e0144801, 2015.
[13] J. G. Meara, A. J. M. Leather, L. Hagander et al., “Global surgery 2030: evidence and solutions for achieving health, welfare, and economic development,” <e Lancet, vol. 386, no. 9993, pp. 569–624, 2015.
[14] T. M. Raams, J. L. Browne, V. J. M. M. Festen-Schrier, K. Klipstein-Grobusch, and M. J. Rijken, “Task shifting in active management of the third stage of labor: a systematic review,” BMC Pregnancy Childbirth, vol. 18, no. 1, p. 47, 2018.
[15] T. Ashengo, A. Skeels, E. J. H. Hurwitz, E. ‘uo, and H. Sanghvi, “Bridging the human resource gap in surgical and anesthesia care in low-resource countries: a review of the task sharing literature,” Human Resources for Health, vol. 15, no. 1, p. 77, 2017.
[16] WHO, “WHO | task shifting: global recommendations and guidelines,” WHO, Geneva, Switzerland, 2018, http://www. who.int/workforcealliance/knowledge/resources/taskshifting_ guidelines/en/.
[17] S. Chamberlain, U. Stolz, B. Dreifuss et al., “Mortality related to acute illness and injury in rural Uganda: task shifting to improve outcomes,” PLoS One, vol. 10, no. 4, Article ID e0122559, 2015.
[18] D. Olson, G. A. Preidis, R. Milazi et al., “Task shifting an inpatient triage, assessment and treatment programme improves the quality of care for hospitalised Malawian children,” Tropical Medicine & International Health, vol. 18, no. 7, pp. 879–886, 2013.
[19] P. Ayieko, S. Ntoburi, J. Wagai et al., “A multifaceted intervention to implement guidelines and improve admission paediatric care in Kenyan district hospitals: a cluster randomised trial,” PLoS Medicine, vol. 8, no. 4, Article ID e1001018, 2011.
[20] Tanzania | Data, ‘e world bank, 2018, https://data. worldbank.org/country/tanzania?name_desc�false.
[21] World Bank Open Data | Data, 2018, https://data.worldbank.org/.
[22] T. Baker, E. Lugazia, J. Eriksen, V. Mwafongo, L. Irestedt, and D. Konrad, “Emergency and critical care services in Tanzania: a survey of ten hospitals,” BMC Health Services Research, vol. 13, no. 1, p. 140, 2013.
[23] United Republic of Tanzania, Muhimbili National Hospital Website, Our Profile, 2018. http://www.mnh.or.tz/index.php/ our-profile.
[24] S. Wiltsey Stirman, J. Kimberly, N. Cook, A. Calloway, F. Castro, and M. Charns, “’e sustainability of new programs and innovations: a review of the empirical literature and recommendations for future research,” Implementation Science, vol. 7, no. 1, p. 17, 2012.
[25] A. B. Olomu, M. Stommel, M. M. Holmes-Rovner et al., “Is quality improvement sustainable? Findings of the American college of cardiology’s guidelines applied in practice,” International Journal for Quality in Health Care, vol. 26, no. 3, pp. 215–222, 2014.
[26] I. C. Holmen, D. Niyokwizerwa, B. Nyiranzayisaba, T. Singer, and N. Safdar, “Challenges to sustainability of hand hygiene at a rural hospital in Rwanda,” American Journal of Infection Control, vol. 45, no. 8, pp. 855–859, 2017.
[27] H. Zakumumpa, S. Bennett, and F. Ssengooba, “Accounting for variations in ART program sustainability outcomes in health facilities in Uganda: a comparative case study analysis,” BMC Health Services Research, vol. 16, no. 1, p. 584, 2016.
[28] R. Claure-Del Granado and R. L. Mehta, “Fluid overload in the ICU: evaluation and management,” BMC Nephrology, vol. 17, no. 1, pp. 109–02, 2016.
[29] E. Rivers, B. Nguyen, S. Havstad et al., “Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock,” New England Journal of Medicine, vol. 345, no. 19, pp. 1368–1377, 2001.
[30] C. O. Schell, M. Gerdin W¨arnberg, A. Hvarfner et al., “’e global need for essential emergency and critical care,” Critical Care, vol. 22, no. 1, p. 284, 2018.