Подозрение на вентилятор-ассоциированную инфекцию (ВАИ) остается наиболее частой причиной назначения антибиотиков в педиатрическом отделение интенсивной терапии (ПОИТ). Несмотря на определенные диагностические критерии, установленные Центром по контролю и профилактике заболеваний (the Centers for Disease Control and Prevention) предшествующие исследования показали, что клиницисты ПОИТ при диагнозе ВАИ полагаются в первую очередь на результаты микробиологического посева, взятого из нижних дыхательных путей (положительная культура), что и служит основанием для назначения антибиотиков. При этом множество исследований показало, что положительный микробиологический посев секрета нижних дыхательных путей не способен провести отличия между колонизацией и актуальной инфекцией. Более того, в этих же исследованиях показано, что в таких условиях назначение антибиотиков скорее нанесет вред пациенту.
Цель: авторы данного исследования изучили процесс принятия решения о назначении антибиотиков у детей с подозрением на вентилятор-ассоциированную инфекцию.
Дизайн: проспективное, обсервационное когортное исследование в 22 ПОИТ, расположенных в США и Канаде. Апрель 2017 по январь 2019.
Субъекты: дети возраста менее 3-х лет, находящиеся на механической вентиляции легких более 48 часов, у которых брались микробиологические посевы из респираторного тракта с последующем назначением антибиотиков при подозрении на вентилятор-ассоциированную инфекцию.
Вмешательства: после сбора исходных данных детей с подозрением на вентилятор-ассоциированную инфекцию (Фаза I), были разработаны согласованные рекомендации по продолжению приема антибиотиков или по прекращению приема антибиотиков на 48—72 час (Фаза II) и реализация данных рекомендаций (Фаза III). Рекомендации, основанные на клиническом руководстве, были предоставлены клиницистам сразу после того, как стали доступными данные микробиологического посева. Оценка применения антибиотиков проводилась для Фазы I и III.
Измерения и основные результаты: несмотря на все усилия по образованию и внедрению, применение антибиотиков согласно рекомендациям клинического руководства случилось только у 158 из 227 (70%) субъектов в Фазе III по сравнению с 213 из 281 (76%) в Фазе I. Основными детерминантами, оправдывающими продолжение терапии антибиотиками, стали тяжесть состояния (заболевания) и положительные результаты микробиологических посевов из респираторного тракта. Для субъектов с положительной респираторной культурой, но с оценкой по шкале в два и менее баллов, при которой рекомендуется прекратить введение антибиотиков, только у 27% субъектов в Фазе III терапия антибиотиками прекращалась. Продолжение терапии антибиотиками не приводило к улучшению исходов у таких субъектов и было ассоциировано с существенным увеличением продолжительности механической вентиляции (медиана в среднем на 5.5 дней больше) и длительности нахождения в ПОИТ (на 5 дней дольше) в общей популяции исследования. Положительные микробиологические посевы никак не ассоциировались с исходами независимо от терапии антибиотиками.
Выводы: невозможно оценить эффективность и безопасность рекомендаций в клинических руководствах тогда, когда при назначении антибиотиков клиницисты полагаются только лишь на результаты микробиологического посева. Стратегии преодоления представлений клиницистов о положительных микробиологических посевах, как и других барьеров, будут иметь жизненно важное значение для улучшения соблюдения рекомендаций по применению антибиотиков при подозрении на вентилятор-ассоциированную инфекцию в будущих исследованиях.
Подробнее: doi: 10.1097/PCC.0000000000002761