Сегодня в обзоре:
- Вариабельность сердечного ритма и применение данного показателя в медицине критических состояний;
- Распространенность вентилятор-ассоциированной пневмонии в ОИТ Шотландии
- Управление инфузионной терапией и практика де-ресусцитации: данные опроса врачей ОИТ
- Рабдомиолиз, вызванный дефицитом карнитин-пальмитоилтрансферазы 2 типа
Вариабельность сердечного ритма
Изменения временного интервала между последовательными пиками зубца R комплекса QRS изучаются достаточно давно с целью оценки вариабельности сердечного ритма. Считается, что вариабельность сердечного ритма отражает модуляции автоматизма синусового узла симпатическим и парасимпатическим компонентами автономной нервной системы. Уже хорошо известно клиническое применение вариабельности сердечного ритма при определении прогноза после инфаркта миокарда и риска внезапной сердечной смерти. Совсем недавно анализ вариабельности сердечного ритма нашел свое применение при прогнозировании ухудшения состояния плода. У взрослых пациентов, находящихся в критическом состоянии, вариабельность сердечного ритма нашла свое применение при прогнозировании ухудшения состояния при сепсисе и прогрессировании синдрома полиорганной дисфункции. К тому же, снижение вариабельности сердечного ритма связанно с увеличением летальности у пациентов ОИТ. Предполагается, что вариабельность сердечного ритма не только отражает, но и количественно определяет нейронную регуляцию таких систем органов, как сердечно-сосудистая и дыхательная. При критических состояниях считается, что существует «разобщенность» систем органов, приводящая к изменениям в «межорганном общении», что клинически обнаруживается как снижение вариабельности сердечного ритма. Несмотря на растущее количество доказательств полезности измерения вариабельности сердечного ритма, все еще продолжается дискуссия относительно методологии, которая бы наилучшим образом представила клинически значимые результаты. С непрерывным развитием технологий растет наше понимание физиологии вариабельности сердечного ритма. В статье «Heart rate variability: Measurement and emerging use in critical care medicine» авторы Brian W Johnston, Richard Barrett-Jolley, Anton Krige, Ingeborg D Welters рассмотрели современное понимание физиологических основ вариабельности сердечного ритма и доступных методов измерения. Авторы также рассмотрели новое применение анализа вариабельности сердечного ритма, как потенциального физиологического маркера в медицине критических состояний.doi: 10.1177/1751143719853744
Распространенность вентилятор-ассоциированной пневмонии в ОИТ Шотландии
Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) наиболее часто встречающаяся инфекция у пациентов, которым проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Но несмотря на это точная диагностика ВАП остается трудной задачей, что может быть объяснено разнообразием существующих критериев. Целью проспективного национального аудита послужила количественная оценка пациентов с подозрением на ВАП, у которых, с помощью стандартного процесса скрининга инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, ВАП не была обнаружена. Так же, авторы Robert Hart, Scott McNeill, Sarah Maclean, Jamie Hornsby, Sarah Ramsay исследования «The prevalence of suspected ventilator-associated pneumonia in Scottish intensive care units» поставили себе цель оценить влияние трахеостомии, установки эндотрахеальных трубок (ЭТТ) с дренажом подсвязочного пространства и применение геля с хлоргексидином на частоту возникновения ВАП. Всего в аудит было включено 227 пациентов, у 32 из них было подозрение на ВАП. Применяя определения HELICS (англ. the HELICS definition) у 13 из 32 пациентов (40.6%) было диагностирована ВАП. Частота подозрения на развитие ВАП росла в популяции с трахеостомией, снижалась при применении ЭТТ с дренажом подсвязочного пространства, а применение геля с хлоргексидином никак не влияло. Диагностика ВАП остается трудным для решения вопросом. Формализация критериев HELICS, что было сделано Европейским центром по контролю за инфекционными заболеваниями (The European CDC), позволит обеспечить более стандартизированный сбор данных по всей Европе, что, в свою очередь, обеспечит более последовательный сбор данных и их значимое сравнение в будущем. Наши данные свидетельствуют против рутинного применения геля с хлоргексидином. Применение ЭТТ с возможностью дренирование подсвязочного пространства представляется более многообещающем в контексте предупреждения развития ВАП, но и здесь требуются дальнейшие исследования. doi: 10.1177/1751143719854984
Управление инфузионной терапией и практика де-ресусцитации: опрос врачей реаниматологов
Накопление положительного баланса жидкости достаточно частое явление у пациентов, находящихся в критическом состоянии и получающих терапию в ОИТ. Положительный баланс жидкости ведет к ухудшению клинических исходов, включая сюда и летальность. Однако, рандомизированных клинических исследований, что могли бы послужить «гидом» для клиницистов и направить врачей по истинному пути адекватных стратегий интенсивной инфузионной терапии с момента ее начала и до момента де-ресусцитации (устранение избыточно накопленной жидкости применением диуретиков и/или почечно-заместительной терапией), очень мало. Для того, чтобы обосновать структуру рандомизированных исследований, мы провели опрос врачей-реаниматологов — как с они воспринимают перегрузку жидкостью при проведении интенсивной терапии, а также узнать их самооценку существующей практики и приемлемость различных подходов к де-ресусцитации, а также о параметрах безопасности и применимости к практике данных рандомизированных клинических исследований. Полностью участие в опросе завершили 542 врача-реаниматолога, большинство из которых работают в смешанных, хирургия/терапия, отделениях интенсивной терапии в Объединенном Королевстве. Большинство (309 из 363 респондентов, 85%) полагают, что перегрузка жидкостью является источником заболеваемости, на который возможно оказать влияние. Не менее сильная поддержка была показана для рандомизированного исследования де-ресусцитации при критических заболеваниях (395 из 457, 86%). Среди респондентов была очевидна изменчивость практики. В данном клиническом сценарии практика варьировалась от введения жидкости (N = 59, 14%) до введения диуретика (N = 285, 67%). Большинство (95%) сочли целесообразным назначать диуретики при перегрузке жидкостью в условиях инфузии норадреналина и предпочитали продолжать назначать диуретики, несмотря на наличие диснатриемии, гипотензии, метаболическиго алкалоза и гипокалиемии. Полностью с работой «Fluid management and deresuscitation practices: A survey of critical care physicians» авторов Jonathan A Silversides, Daniel F McAuley, Bronagh Blackwood, Eddy Fan, Andrew J Ferguson, John C Marshall можно, пройдя по ссылке doi: 10.1177/1751143719846442
Дефицит карнитин пальмитоилтрансферазы тип II относится к наследственным заболеваниям и приводит к дефициту митохондриальных энзимов, необходимых для окисления длинноцепочечных жирных кислот, что, в свою очередь, приводит к снижению утилизации жирных кислот. У взрослых данное заболевание ведет к повторяющимся случаям рабдомиолиза, возникающего на фоне физических нагрузок, про голодании и при инфекции. Это достаточно редкое заболевание и количество сообщенных случаев во всем мире не превышает нескольких сотен. Авторы Nicholas Ivin, Valentina Della Torre, Francis Sanders, Matthew Youngman не только сообщают о клиническом случае рабдомиолиза в контексте дефицита карнитин пальмитоилтрансферазы тип II, при терапии которого удалось избежать развития органной дисфункции и необходимости в применении органной поддержки, но и приводят систематический обзор литературы. К этому авторов побудило желание определить наиболее частые паттерны поражения органов и оценить результаты, которые наблюдаются пациентов с таким редким заболеванием. Результаты систематического обзора, изложенные в статье «Rhabdomyolysis caused by carnitine palmitoyltransferase 2 deficiency: A case report and systematic review of the literature», показывают, что у данной группы пациентов чаще всего развивается изолированная почечная недостаточность, требующая в большинстве случаев проведения заместительной почечной терапии, однако клинические результаты остаются хорошими, чему способствует ранее вовлечение в процесс терапии врачей-реаниматологов. Полностью со статьей можно ознакомиться по ссылке doi: 10.1177/1751143719889766