Сегодня в обзоре:
- РКИ CRITIC — одноразовые расходные материалы с покрытием против одноразовых расходных материалов без покрытия, пилотное сообщение
- РКИ HERACLES — гипертонический солевой раствор в интенсивной терапии кардиохирургических пациентов
- МУКОАКТИВНЫЕ АГЕНТЫ при острой дыхательной недостаточности: мета-анализ и систематический обзор
«Bundle of Coated Devices to Reduce Nosocomial Infections in the Intensive Care Unit: CRITIC Pilot Randomized Controlled Trial», Annals of the American Thoracic Society
https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.202003-206OC
Одноразовые расходные материалы (ОРМ) с покрытием могут снижать формирование биопленок и, тем самым, снижать частоту возникновения инфекционных осложнений, связанных с ОРМ. Fernando G Zampieri et al выдвинули гипотезу о том, что комплект ОРМ с покрытием, состоящий из эндотрахеальной трубки (ЭТТ), центрального венозного катетера (ЦВК) и мочевого катетера (МК), устанавливаемый пациенту, находящемуся в критическом состоянии одновременно, может оптимизировать ту пользу, что несут в себе ОРМ с покрытием. Для проверки данной гипотезы авторы провели многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование пользы от одновременной установки ОРМ с покрытием золото-серебро-палладий в сравнении с ОРМ без покрытия. Пациенты, которым потребовалось одновременная установка ЭТТ, ЦВК И МК были рандомизированы на тех, кому устанавливали ОРМ с покрытием и на тех, кому устанавливали ОРМ без покрытия, при этом время использования ОРМ доходило до 28 суток. Первичной конечно точкой исследования служила выполнимость такого подхода, вторичными — количество инцидентов сепсиса и инфекций, связанных с ОРМ и устройствами — вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП), катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) и катетер-ассоциированные инфекции мочевых путей (КАИМП), для всей популяции и для каждой из групп; количество дней в ОИТ, свободных от антибиотиков. Ни одно событие не было упущено. Результаты — всего 103 пациента, из них 48 пациентам были установлены ОРМ с покрытием, 55 — без покрытия. Случаев сепсиса было всего 26, по 13 случаев в каждой группе, заболеваемость 32.3 (95% вероятный интервал 22.4 — 44.9) на каждые 100 пациенто-дней. Общая заболеваемость ВАП, КАИК и КАИМП составила 15.2 (95% вероятный интервал 7.8 — 26.4), 6.3 (95% вероятный интервал 2.4 — 13.7) и 7.9 (95% вероятный интервал 3.6 — 15.1) на каждые 1000 пациенто-дней, но без статистически значимой разницы между группами. Пациенты в группе ОРМ с покрытием имели больше дней в ОИТ без антибиотиков (28.97 дней против 19.62 на каждые 100 пациенто-дней, средняя частота 1.48 при 95% вероятном интервале 1.16 — 1.89). После анализа результатов своего исследования авторы пришли к выводу, что использование ОРМ с покрытием, как начальный менеджмент пациента, находящегося в критическом состоянии, приносит пользу. ОРМ с покрытием могут быть связаны с большим количеством дней, свободных от антибиотиков. Clinical trial registered with ClinicalTrials.gov (NCT03868241)
Pfortmueller, C.A., Kindler, M., Schenk, N. et al. Hypertonic saline for fluid resuscitation in ICU patients post-cardiac surgery (HERACLES): a double-blind randomized controlled clinical trial. Intensive Care Med (2020).
https://doi.org/10.1007/s00134-020-06132-0
Недавние доказательства ставят под сомнение либеральный подход к интенсивной инфузионной терапии у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Авторы Pfortmueller, C.A., Kindler, M., Schenk, N. et al задались целью оценить, действительно ли применение гипертонического солевого раствора, вводимого как однократная инфузия при поступлении в ОИТ пациента после кардиохирургической операции, может снизить эффект от кумулятивного накопления жидкости, введенной во время кардио-хирургической операции. Для прояснения данного вопроса авторы провели проспективное двойное слепое одноцентровое РКИ эффектов от однократного введения гипертонического солевого раствора (ГС) против нормального солевого раствора (HERACLES: a double-blind randomized controlled clinical trial). Первичной конечной точкой было совокупное количество жидкости, вводимой пациентам в гипертоническом солевом растворе, по сравнению с 0,9% физиологическими группами (во время пребывания в ОИТ). Сразу после поступления в ОИТ пациентам внутривенно вводился однократно либо 7.3% раствор NaCl, либо 0.9% раствор NaCl в расчете 5 мл/кг веса тела в течение 60 мин. В исследование также были включены пациенты, которым проводились плановые операции по поводу клапанных пороков и/или повреждения коронарных артерий. Из исследования были исключены пациенты с выраженной органной дисфункцией, инфекцией и/или пациенты с хроническим приемом стероидов. Результаты: всего было рандомизировано 101 пациент (ГС n=53, НС n=48). Кумулятивное накопление жидкости при поступлении в ОИТ (первичная точка) между группами не различался [медиана 3193 мл (IQR 2052–4333 мл) против 3345 мл (IQR 2332–5043 мл)]. Темп диуреза в послеоперационном периоде до момента перевода из ОИТ был увеличен в группе ГС [медиана 2250 мл (IQR 1640–2690 мл) против 1545 мл (IQR 1087–1976 мл)], а баланс жидкости в ОИТ был ниже в группе ГС по сравнению с группой НС [296 мл (IQR − 441 до 1412 мл) против 1137 мл (IQR 322–2660 мл)]. Выводы: в этом моноцентровом проспективном двойном слепом РКИ авторы показали, что гипертонический солевой раствор не снижает общий объем жидкости, вводимый пациентам ОИТ кардио-хирургического профиля. Инфузия гипертонического солевого раствора приводит к временному увеличению темпа диуреза. Изменения электролитного и кислотно-основного гомеостаза были преходящими, но существенными у всех пациентов.
Anand R, Mcauley DF, Blackwood B, et al. «Mucoactive agents for acute respiratory failure in the critically ill: a systematic review and meta-analysis»
doi:10.1136/ thoraxjnl-2019-214355
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — частая причина госпитализации в ОИТ. Мукоактивные агенты относятся к лекарственным средствам, что способствуют клиренсу слизи и с этой целью часто назначаются пациента с ОДН даже несмотря на отсутсвие доказательств, требующихся для принятия клинического решения. Цель данного исследования — установить действительно ли назначение мукоактивных агентов пациентам с ОДН улучшает клинические исходы. Методы: авторы провели поиск литературы в январе 2020 года. Два независимых исследователя независимо друг от друга просеивали и выбирали качественные исследования. В мета-анализ были включены исследования взрослых пациентов, находившихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по поводу ОДН и получавших как минимум один мукоактивный агент, который сравнивали с плацебо или со стандартным лечением. Исходами служила длительность ИВЛ. В мета-анализе использовалось моделирование с ослепленными эффектами, а очевидность доказательств оценивалась согласно GRADE (grades of recommendation, assessment, Development and evaluation). Результаты: всего было включено 13 РКИ, количество пациентов 1712, исследованию подверглись 4 различных мукоактивных агента. Все они не показали никакого эффекта ни на длительность ИВЛ (семь исследований, средняя разница -1.34, 95% ДИ -2.97 до 0.29, i2=82%, очень низкая уверенность) ни на летальность, ни на длительность пребывания в стационаре, ни на свободные дни от ИВЛ. Также, в группе пациентов с мукоактивными агентами не было никакого эффекта в виде снижения дней в ОИТ (10 исследований, средняя разница -3.22, 95% ДИ -5.49 до -0.96, i2=89%, очень низкая уверенность). Выводы: полученные в этом мета-анализе результаты не поддерживают применение мукоактивных агентов у пациентов, находящихся в критическом состоянии, вызванном ОДН. Существующие доказательства очень низкого качества. Для установления роли специфических мукоактивных агентов у пациентов с ОДН, находящихся в критическом состоянии, необходимо проведение высококачественных РКИ.
PrOsPErO registration number crD42018095408.