Прошло уже двадцать лет с момента публикации знакового рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), в котором сообщалось о снижении заболеваемости и летальности при жестком контроле глюкозы при критических состояниях [1], но с тех пор дебаты, а какой же должна быть идеальная цель такого жесткого контроля глюкозы, продолжаются. Несмотря на то, что последовавшие одноцентровые РКИ сообщали о пользе жесткого контроля глюкозы [2, 3], результаты многоцентровых РКИ в большей своей части оставались нейтральными [4], а РКИ «the NICE- SUGAR» [5] показало увеличение летальности при жестком контроле глюкозы, которое исследователи связывают с увеличением частоты развития гипогликемии [6]. Такие противоречащие результаты могут быть объяснены множеством фактором, включая сюда и разные целевые значения уровня глюкозы крови, и точность измерения уровня глюкозы крови, и стратегии питания пациентов. В то же время стали появляться доказательства, в большей степени основанных на результатах обсервационных исследований, свидетельствующих в пользу того, что идеальный уровень глюкозы в крови может зависеть от предшествующего госпитализации уровня контроля глюкозы, что может отображаться уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) на момент поступления в ОИТ, при этом пациенты с диабетом и «неадекватным контролем» уровня глюкозы могут получить дополнительную пользу от поддержания уровня глюкозы на более высоких значениях по сравнению с пациентами без диабета или с пациентами с диабетом, но у которых был «адекватный контроль» глюкозы [7—10].
Устойчивая гипергликемии может снизить экспрессию и функцию транспортеров GLUT1 и GLUT4 [11], потенциально увеличивая уязвимость к абсолютной, и даже к относительной, гипогликемии, то есть к скачкам уровня глюкозы более чем на тридцать процентов ниже от расчетного хронического уровня глюкозы [12]. Все эти данные закладывают патофизиологический базис для дальнейшего внедрения в практику «индивидуализированной» или «персонализированной» стратегий контроля глюкозы, которые будут основываться на уровне глюкозы до момента госпитализации.
В РКИ «CONTROLING» [13] изучалось влияние стратегии индивидуализированного контроля глюкозы в сравнении со стандартным контролем глюкозы. В отличие от предыдущих РКИ здесь методология была основана на «ослеплении» клиницистов, принимающих участие в лечении пациентов. Но это исследование было досрочно оставлено из-за низкой вероятности пользы от исследуемого вмешательства и высокой вероятности вреда, который может принести гипогликемия. При этом 90-дневная летальность между группой вмешательства и группой контроля не имела значимых различий.
Какие уроки мы извлекли из результатов исследования «CONTROLING»? Во-первых, лишний раз было подтверждено, что имеется связь между гипогликемией и летальностью. Во-вторых, следующие РКИ должны гарантировать адекватный размер выборки и адекватное формирование групп, вмешательства и контрольной, для выявления различий, если таковые есть. В-третьих, главный вопрос, действительно ли стратегия «персонализированного» контроля глюкозы должна базироваться на уровне глюкозы до момента госпитализации, остался без ответа. Так что несмотря на два десятка лет исследований мы до сих пор так и не знаем, какая стратегия менеджмента гипергликемии принесет пользу пациентам, находящихся в критическом состоянии.
Подробнее: https://doi.org/10.1007/s00134-021-06530-y