Обзор «British Journal of Anaesthesia» июнь 2020

Сегодня в обзоре 

  1. Ответ системной гемодинамики, перфузии и оксигенации почек на изменения во вдыхаемой фракции кислорода во время тотальной внутривенной или газовой анестезии;
  2. Реакция биомаркеров плазмы на общую анестезию ингаляционными анестетиками в отсутствие хирургического вмешательства;  
  3. Доступность дантролена для лечения злокачественных гипертермических кризисов: клиническое руководство Европейской группы по злокачественной гипертермии;
  4. Персистирующая боль у выживших после интенсивной терапии: систематический обзор

Ответ системной гемодинамики, перфузии и оксигенации почек на изменения во вдыхаемой фракции кислорода во время тотальной внутривенной или газовой анестезии 

Изменения перфузии почек под влиянием анестезии зависят от выбранного анестетика. В тоже время эффекты от различных фракций кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2) на перфузию и оксигенацию почек при проведении тотальной внутривенной анестезии (TIVA) пропофолом с фентанилом или при проведении общей анестезии газовыми анестетиками (изофлюран) остаются неизвестными. Для прояснения этого, безусловно важного, вопроса авторы Naoya Iguchi, Junko Kosaka, Yoko Iguchi, Roger G. Evans, Rinaldo Bellomo, Clive N. May and Yugeesh R. Lankadeva провели исследование на животных моделях (овцы), результаты которого приведены в статье «Systemic haemodynamic, renal perfusion and renal oxygenation responses to changes in inspired oxygen fraction during total intravenous or volatile anaesthesia» (https://doi.org/10.1016/j.bja.2020.03.033). 16-ти овцам хирургическим путем в почечную артерию имплантировали датчик потока и лазерный Допплер, а датчики кислорода были установлены в медуллярный и кортикальный слои почек. После этого авторы сравнили системные и почечные эффекты в зависимости от FiO2 — 0.21; 0.40; 0.60 и 1.0, во время тотальной внутривенной анестезии и во время общей анестезии газовыми анестетиками (изофлюран) и сравнили полученные результаты с результатами, полученными у овец, которым общая анестезия не проводилась. Оказалось, что и TIVA и газовые анестезии снижают почечный кровоток (-50% против -75%), доставку кислорода в почки (-50% против -80%) вместе со снижением перфузии кортикального слоя (-40% против -60%) и медуллярного слоя (-50% против -75%). При FiO2, равном 0.21 оба режима общей анестезии практически одинаково снижали кортикальную (—58% против —65%) и медуллярную (—37% против —38%) оксигенацию. При повышении FiO2 почечный кровоток и перфузия почек практически не изменялась, но вот внутрипочечная оксигенация улучшалась как в случае тотальной внутривенной анестезии, так и в случае газовой анестезии. В частности, при FiO2, более 0.40 и менее 0.60 парциальное давление кислорода в медуллярном и кортикальном слоях было аналогичным парциальному давлению в отсутствие анестезии. Авторы пришли к выводу, что независимо от уровня FiO2, при тотальной внутривенной анестезии почечная и внутрипочечная перфузия намного меньше снижается по сравнению с общей анестезией газовыми анестетиками, но низкое значение FiO2 (low FiO2) в обоих случаях ведет к эквивалентному снижению оксигенации медуллярного и кортикального слоя. Стоит заметить, что при значениях FiO2, находящихся между 0.40 и 0.60, оксигенация как медуллярного, так и кортикального слоев была близка к нормальным физиологическим уровням. 

Реакция биомаркеров плазмы на общую анестезию ингаляционными анестетиками в отсутствие хирургического вмешательства 

Нейрокогнитивные расстройства после оперативных вмешательств отчасти могут быть вызваны неблагоприятными эффектами общей анестезии на ЦНС, особенно у пациентов старшей возрастной группы и у тех пациентов, возможные нейротоксические эффекты у которых можно объяснить наличием в анамнезе системного заболевания и/или какой либо патологии нервной системы. В предшествующих исследования уже были показаны ответные реакции цитокинов и маркеров повреждения на хирургические вмешательства, которые проводились под общей анестезией, но до настоящего момента оставалось неизвестным, а какая часть ответственности в формировании этих ответных реакций лежит на общей анестезии. Для ответа на этот вопрос авторы Stacie Deiner, Mark G.Baxter, Joshua S.Mincer, MarySano, JamesHall, Ismail Mohammed, SidO’Bryant, Henrik Zetterberg, KajBlennow, Roderic Eckenhoff провели проспективное когортное исследование 59 здоровых волонтеров, возраст которых составил 40 — 80лет, которым не проводилось оперативное вмешательство. Маркеры повреждения ЦНС и маркеры повреждения определялись в плазме крови сразу после индукции в общую анестезию и через пять часов после нее, при этом МАК севофлюрана был равен 1.0. Исследовались следующие биомаркеры: интерлейкин 6 (IL-6), фактор некроза опухоли (TNF-α), С-реактивный белок (СРБ), а также маркеры повреждения ЦНС — нейрофиламент L (англ. neurofilament light [NF-L]), Plasma Tau Protein и глиальный кислый фибриллярный протеин (англ. glial fibrillary acidic protein [GFAP]). Показаны следующие результаты — базовая линия биомаркеров была в пределах нормы за исключением NF-L и GFAP, увеличенный уровень которых объяснялся возрастом участников исследования. По окончании пятого часа после индукции в общую анестезию уровень биомаркеров Plasma Tau Protein, NF-L, GFAP значительно снижался от базовой линии. Уровень IL-6 в плазме был значительно увеличен, но биологически такое повышение было незначительным (<1 pg ml−1); уровень TNF-α и СРБ не изменялся. Вывод авторов исследования — общая анестезия севофлюраном в стандартной концентрации без хирургического вмешательства даже у пожилых людей не вызывала воспалительного состояния или повреждения нейронов. Полностью с исследованием «Human plasma biomarker responses to inhalational general anaesthesia without surgery» можно ознакомиться, пройдя по ссылке https://doi.org/10.1016/j.bja.2020.04.085 Clinical trial registration NCT02275026.

Доступность дантролена для лечения злокачественных гипертермических кризисов: клиническое руководство Европейской группы по злокачественной гипертермии

При возникновении злокачественной гипертермии, наилучшим выходом из кризиса послужит немедленный доступ к достаточному количеству дантролена.   В тоже время, сама по себе злокачественная гипертермия заболевания достаточно редкой и существует большая вероятность административного давления в целях ограничения количества дантролена на складе, а в некоторых странах дантролен не хранится в «шаговой доступности». Нет никаких опубликованных клинических руководств, в которых бы поддерживались усилия отделений анестезиологии по обеспечению доступности достаточного количества дантролена для лечения злокачественной гипертермии. После обзора литературы, подтвердившего отсутствие клинических исследований для обоснования рекомендации по наличию достаточного количества дантролена в каждой клинике, в которой для общей анестезии применяются газовые анестетики,  мы предприняли формальный процесс разработки консенсуса, в котором приняли участие 25 членов Европейской группы по злокачественной гипертермии. Процесс достижения консенсуса основывался на модифицированном Дельфийском методе, при котором участники оценили уместность утверждений, охватывающих режим дозирования дантролена при злокачественном гипертермическом кризисе, типы учреждений, в которых должен храниться дантролен, и количество дантролена, которое следует держать в запасе. Выработанные рекомендации основаны на имеющихся данных и мнениях международных экспертов по злокачественной гипертермии, представляющих большую группу лабораторий злокачественной гипертермии со всего мира. Основные рекомендации включают в себя: режим дозирования дантролена должен основываться на фактической массе тела, дантролен должен быть доступен везде, где используются летучие анестетики и/или сукцинилхолин, 36 флаконов дантролена должны быть немедленно доступны, а  дополнительные 24 флакона должны быть доступными в течение 1 часа. Полностью с работой «Availability of dantrolene for the management of malignant hyperthermia crises: European Malignant Hyperthermia Group guidelines»  авторов Klaus P. E. Glahn1, Diana Bendixen1, Thierry Girard, Philip M. Hopkins3, Stephan Johannsen, Henrik Ruffert, Marc M. Snoeck, Albert Urwyler можно ознакомиться, пройдя по ссылке https://doi.org/10.1016/j.bja.2020.04.089

Персистирующая боль у выживших после интенсивной терапии: систематический обзор

Согласно ранним исследованиям, направленным на изучение качества жизни пациентов после интенсивной терапии, появляется все больше и больше свидетельств тому, что постоянная боль все чаще встречается у данной группы пациентов. Не только сама причина поступления пациента в отделение интенсивной терапии, но еще и множество других факторов, обусловленных самой интенсивной терапией, могут определять риски развития постоянной боли. Целью данного систематического обзора послужило не тольк определение частоты встречаемости постоянной боли и ее распространённость после интенсивной терапии критического состояния, но и выявление факторов риска, ответственных за ее возникновение. Авторы Otto J. Makinen, Minna E. Backlund, Janne Liisanantti, Minna Peltomaa, Sari Karlsson, Maija-Liisa Kalliomaki исследовали шесть баз клинических данных и, в конечном итоге, девять исследований было включено в систематический процесс. В результате исследования было показано, что частота инцидентов постоянной боли варьируется от 28% до 77%. Факторами риска возникновения постоянной боли авторы считают: острая боль на момент перевода из ОИТ; высокая оценка по шкале торакальной травмы; хирургическое вмешательство; боль, предшествующая госпитализации; органное повреждение; длительная ИВЛ и/или длительное нахождение пациента в госпитале; сепсис. Выводы авторов — необходимы новые систематические обсервационные исследования с целью выявления связанных с болью постоянных факторов при проведении интенсивной терапии для улучшения протоколов лечения боли и, таким образом, уменьшения риска возникновения постоянной боли после пребывания пациента в отделении интенсивной терапии. Полностью с работой «Persistent pain in intensive care survivors: a systematic review», можно ознакомиться, пройдя по ссылке https://doi.org/10.1016/j.bja.2020.04.084

Добавить комментарий