В обзоре:
- Прогнозирование риска у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при не-кардиохирургических оперативных вмешательствах
- Внедрение показателей качества анестезии в рутинную практику
- Самые передовые базовые исследования в анестезиологии
- Преабилитация и роль анестезиолога: что уже доказано?
Прогнозирование риска у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при не-кардиохирургических оперативных вмешательствах
В предоперационном периоде точность оценки рисков у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями весьма ограничена. Очередной шаг в повышении ценности прогнозирования рисков у данной группы пациентов был сделан группой исследователей Jan Larmann, Jessica Handke, Anna S Scholz, Sarah Dehne, Christoph Arens, Hans-Jörg Gillmann, Florian Uhle, Johann Motsch, Markus A Weigand, Henrike Janssen, которые в качестве инструментов прогнозирования рисков оценили такие показатели, как отношение тромбоцитов к лимфоцитам (англ. platelet tolymphocyte ratio или PLR) и отношение нейтрофилов к лимфоцитам (англ. neutrophil tolymphocyte ratio или NLR), которые указывают на системное воспаление. Оба этих показателя были исследованы для оценки из возможности для прогнозирования результатов в области онкологии и сердечно-сосудистой медицины, а также для прогнозирования риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у не кардио-хирургических пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском. Результаты исследования опубликованы в «BMC Cardiovascular Disorders» (2020) 20:230 в статье «Preoperative neutrophil to lymphocyte ratio and platelet to lymphocyte ratio are associated with major adverse cardiovascular and cerebrovascular events in coronary heart disease patients undergoing non-cardiac surgery» (https://doi.org/10.1186/s12872-020-01500-6). Методы: для проведения post-hoc анализа авторы включили 38 пациентов с заболеванием коронарных сосудов, что составили когорту-1 в исследовании the Leukocytes and CardiovascularPerioperative Events и которым планировалось проведение планового хирургического вмешательства, не связанного с патологией сердечно-сосудистой системы. Авторы изучили различия в анализе крови для выяснения связи с развитием неблагоприятных сердечно-сосудистых и церебро-васкулярных событий (англ. major adverse cardiovascular andcerebrovascular events или MACCE), определяемые как смерть от всех причин, ишемия миокарда, инфаркт миокарда, повреждение миокарда после не-кардиохирургических операций, эмболические или тромботические инсульты в течение 30 дней после оперативного вмешательства. Дополнительные значения, прогнозирующие риск, были оценены с использованием анализа AUROC и анализа улучшенной ре-классификации (англ.netreclassification improvement analyses или NRI). Результаты: пациенты с комбинированной конечной точкой MACCE имели более высокое соотношение PLR и NLR (309 [206; 380] против 160 [132; 203], p = 0.001; 4.9 [3.5; 8.1] vs. 2.6 [2.2; 3.4]), p = 0.001). Расчетная точка отсечения для PLR составила более 204.4, а для NLRболее 3.1, что ассоциировалось с увеличением риска свершения неблагоприятного события,MACCE, в течение 30 дневного периода ((OR 7, 95% CI [1.2; 44.7], p = 0.034; OR 36, 95% CI [1.8; 686.6], p = 0.001). Более того, NLR улучшает прогнозирование риска при болезнях коронарных сосудов при оперативном вмешательстве не-кардио-хирургического профиля у таких пациентов, особенно в комбинации с такими показателями, как hs-cTnT или NT-proBNP (NRI всего = 0.23, p = 0.008, NRI всего = 0.26, p = 0.005). Выводы: как PLR, так и NLR ассоциируются с неблагоприятными событиями со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов с болезнями коронарных сосудов. NLR показал свою дополнительную ценность в целях предоперационной стратификации риска. Как PLR, так и NLR могут использоваться в качестве недорогого и широко доступного инструмента для периоперационной оценки риска. TRIAL REGISTRATION: NCT02874508, August 22, 2016.
Внедрение показателей качества анестезии в рутинную практику
В 2016 году Сообщество анестезиологов и специалистов интенсивной терапии Германии (theGerman Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine) вместе с ассоциацией анестезистов Германии (the Association of German Anesthetists) опубликовали десять индикаторов качества в целях улучшения качества проводимых анестезий в Германии. Однако до настоящего времени не имеется никаких доказательств в целесообразности внедрения таких показателей в рутинную практику госпиталей. Целью исследования Ziemann, S., Coburn, M., Rossaint, R. et al. Implementation of anesthesia quality indicators in Germany. Anaesthesist (2020).(https://doi.org/10.1007/s00101-020-00773-y) послужила проверка гипотезы о том, что внедрение десяти показателей качества анестезии принесет свою пользу. Исследование по улучшению качества было проспективным, мульти-центровым и национальным, проведено в 15 госпиталях Германии и в одном амбулаторном центре в период с марта 2017 года по февраль 2018 года. Исследование состояло из первоначальной оценки существующих структур и процессов руководителями участвующих в исследовании отделений анестезии, затем 6-месячного этапа внедрения показателей качества, в заключении исследования проводился этап повторной оценки. Процедура внедрения поддерживалась с помощью веб-приложений (www.qi-an.org) и внутренних программ управления качеством. Основной конечной точкой была разница в количестве внедренных показателей качества на центр до и после их внедрения. Вторичными конечными точками были количество недавно реализованных показателей качества на центр, общее количество успешных реализаций каждого показателя качества, выявление проблем во время их внедрения, а также выявление препятствий, мешающих внедрению показателей качества. Результаты: среднее количество внедренных показателей качества увеличилось с 5,8 до 6,8 (среднее из различий 1,1 ± 1,3; P <0,01). Чаще всего внедряются «отчет о периоперационной заболеваемости и смертности» (4 центра) и «менеджмент температуры» (4 центра). Во всех 16 центрах были внедрены методы контроля заболеваемости и менеджмент крови пациентов. Внедрение других показателей качества не удалось в основном из-за нехватки времени и структурных ресурсов. Выводы: в этом исследовании было доказано, что внедрение показателей качества в общем и целом осуществимо в участвующих немецких больницах. Хотя некоторые показатели качества могут быть реализованы без прикладывания больших усилий, все-таки для некоторых показателей качества, таких как визит после операции, требуется больше времени, финансовых и структурных ресурсов.
Самые передовые базовые методы исследования в анестезиологии
Периоперационная медицина переходит от «протокольного» подхода к более прогрессивной, основанной на более персонализированном подходе, модели оказания медицинской помощи. Новые молекулярные методы и комплексные периоперационные медицинские записи позволяют выявлять специфические фенотипы пациентов, что может более детально объяснить или даже предсказать реакцию пациента на периоперационный стресс и анестезиологическое пособие. В последние годы фундаментальные научные технологии значительно эволюционировали. На анестезиологах, как на клинической специальности, лежит обязанность иметь глубокое понимание быстро развивающихся базовых научных методов, позволяющих включать их в свои собственные исследования, критически интерпретировать литературу и повышать качество проводимой пациентам анестезии. Данный обзор посвящен трем важным базовым научным методам, которые с наибольшей вероятностью изменят существующую практику: следующее поколение секвенирования (англ. next-generation sequencing или NGS), кластеризованный регулярными перемежающимся модуляциям короткие палиндромные повторы (англ.clustered regularly interspaced short palindromic repeat или CRISPR) и индуцибельные плюрипотентные стволовые клетки (англ.inducible pluripotent stem cells или iPSCs). В обзоре описан каждый метод, обсуждены потенциальные преимущества и ограничения, рассмотрены открытые вопросы и проблемы, а также намечены будущие разработки. Авторы обзора питают надежду на то, что это позволит практикующим врачам более глубоко понимать результаты современных научных статей, и призывают исследователей применять «современные» технологии в своих будущих экспериментах. С обзором можно ознакомиться по ссылке: Obal, Detlef MD, PhD, DESA; Wu, Shaogen MD, PhD; McKinstry-Wu, Andrew MD; Tawfik, Vivianne L. MD, PhD. A Guide to Understanding “State-of-the-Art” Basic Research Techniques in Anesthesiology, Anesthesia & Analgesia: May 4, 2020 (doi: 10.1213/ANE.0000000000004801).
«Преабилитация» – это комплекс предшествующих операции мероприятий для повышения готовности пациента к хирургическому вмешательству и эффективности послеоперационного восстановления (https://www.rmj.ru/articles/meditsinskaya-reabilitatsiya/preabilitatsiya-kak-neobkhodimyy-etap-khirurgicheskogo-lecheniya-/#ixzz6NXRdVNHr
Хирургия представляет серьезную угрозу для функциональной независимости пациента и в таком контексте преабилитация есть вмешательство, которое направлено на предотвращение или смягчение связанного с операцией снижения функциональных резервов и последствий такого снижения. В опубликованном в «Current Opinion in Anaesthesiology» (June 2020 — Volume 33 — Issue 3 — p 411-41, doi: 10.1097/ACO.0000000000000854) обзоре авторы Minnella, Enrico Maria; Coca-Martinez, Miquel; Carli, Francesco обобщили последние данные об эффективности преабилитации по таким ключевым темам, как лечении рака, периоперационное функциональное состояние, хирургические и онкологические результаты. Авторы обращают наше внимание на то, что в последних исследованиях основное внимание уделяется функциональным результатам, показывающим положительное влияние преабилитации на периоперационное физическое состояние пациента и его готовность к оперативному вмешательству. В обзоре лишний раз подчеркивается то, то преабилитация предотвращает ухудшение функционального состояния, связанное с обширными хирургическими вмешательствами злокачественных новообразований. Вместе с тем авторы также подчеркивают и то, что для подтверждения эффективности преабилитации в контексте послеоперационных осложнений, продолжительности пребывания в стационаре, прогрессирования опухоли, реакции на лечение и выживания, все еще необходимо продолжение поиска убедительных доказательств. Текущие и будущие исследования имеют важное значение для определения роли периоперационной медицины в лечении рака.
Необходимо отметить, что в России вопросам преабилитации в настоящий момент времени отводится не очень много внимания, и недавно созданная Ассоциация специалистов периоперационной медицины (http://aspm.plp7.ru/) под руководством ее Президента, профессора Губайдуллина Р.Р., намерена уделять вопросам внедрения преабилитации в рутинную практику хирургических стационаров большее внимание.