Обзор журнала «Acta Anaesthesiologica Scandinavica», май 2020 года

Тропонин I  и стратификация рисков

Достаточно много исследований посвящены вопросу влияния повреждения миокарда в послеоперационном периоде на клинические результаты. Авторы исследования Sarah Ekeloef, Ellen Bjerrum, Puk Kristiansen, Kirsten Wahlstrøm, Jakob Burcharth, Ismail Gögenur изучили риски возникновения послеоперационного повреждения миокарда в экстренной абдоминальной хирургии и идентифицировали факторы риска послеоперационного повреждения миокарда. Свои результаты авторы опубликовали в статье «The risk of postoperative myocardial injury after major emergency abdominal surgery: a retrospective cohort study» (https://doi.org/10.1111/aas.13622). Само исследование было ретроспективным когортным исследованием, включившем в себя пациентов, которым было проведено большое абдоминальное оперативное вмешательство в период с февраля 2017 года по январь 2019 года. Измерялся уровень тропонина I на первые и третьи сутки послеоперационного периода. Повреждение миокарда в послеоперационном периоде определялось в случае увеличения уровня тропонина I свыше 45 нг/л. Клинические исходы включали в себя инфаркт миокарда в период госпитализации, тяжелые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в период госпитализации, повторные оперативные вмешательства, госпитализацию в отделение интенсивной терапии, длительность госпитализации, 30-ти и 90-то дневную летальность. Авторы привели следующие результаты — у 98 из 401 пациента (24,4%) было определено повреждение миокарда в течение первых трех суток послеоперационного периода. Независимым риском было увеличение возраста пациента (на каждые 10 лет скорректированное отношение шансов 2.2 (95% CI 1.7-2.9), p<0.0001). Пациенты с послеоперационным повреждением миокарда имели повышенный риск тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, более высокую частоту госпитализаций в отделение интенсивной терапии, более длительную госпитализацию и более высокую 30-ти и 90-то дневную летальность от всех причин по сравнению с пациентами, у которых не было выявлено повреждение миокарда. Авторы делают вывод о том, каждый четвертый пациент в послеоперационном периоде подвержен повреждению миокарда и такое повреждение миокарда является фактором риска неблагоприятных клинических исходов, как связанных с сердечно-сосудистой системой, так и не связанных с ней. Мониторинг уровня тропонина, возможно, играет свою роль в улучшении стратификации риска развития осложнений в послеоперационном периоде у пациентов высокого риска в хирургии.

Гипотермия при проведении продолженной почечно-заместительный терапии (ППЗТ) остается одним из основных неблагоприятных событий, что возникает с частотой более 4 на каждые 10 процедур. Такая гипотермия связана с высокой летальностью среди пациентов, проходящих лечение в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Авторы настоящего исследования Max Bell, Claudio Ronco, Fredrik Hansson, Marcus Bromanизучили возможности новейших систем подогрева, имеющиеся в текущей генерации аппаратов для проведения ППЗТ, в целях снижения инцидентов развития гипотермии по сравнению со предыдущими моделями. Свои результаты авторы показали в статье «Hypothermia during CRRT, a comparative analysis» (https://doi.org/10.1111/aas.13616). Методом исследования было сравнение температуры в аппарате ППЗТ и температуры пациента. Измерение проводилось каждый час. В исследование было включено 310 пациентов, которым процедура ППЗТ проводилась старыми аппаратами и 32 пациента, которым процедура ППЗТ проводилась новыми аппаратами. Авторы нашли, что при проведении процедуры ППЗТ старым аппаратом Prismaflex в 11,43% случаев пациенты испытывали гипотермию по сравнению с 10,06% пациентами, которым процедура проводилась новейшей модификацией Prismax (Chi-Square p=0.0063). Таким образом новейшие системы подогрева крови ассоциируются с меньшими потерями тепла по сравнению со старыми. Средняя температура тела пациентов была 37°C против 36.5°, средняя температура возврата составила 37.9°C vs 40.9°C (p<0.001). Выводы из данного исследования — современные модели аппаратов для проведения ППЗТ и установленные в них подогреватели существенно снижают риск развития гипотермии у пациентов, находящихся в критическом состоянии, про проведении им процедуры продолженной почечно-заместительный терапии по сравнению с более старыми аппаратами, при этом достижение целевых значений температуры намного легче осуществить при применении новейших аппаратов для проведения ППЗТ.

Кинетика кристаллоидного раствора при гипергликемии была изучена в открытом клиническом исследовании «Kinetics of crystalloid fluid in hyperglycemia; an open-label exploratory clinical trial» (https://doi.org/10.1111/aas.13614). Авторы исследования Robert G Hahn, Robert Svensson, Joachim Zdolsek вводили внутривенно 1 л 0,9% физиологического раствора в течение 30 минут 31 пациенту с гипергликемией по причине плохо контролируемого диабета (средний возраст пациентов составил 51 год). Для получения последовательных данных о гемодилюции и мочеиспускании применили кинетическую модель с использованием программного обеспечения для моделирования смешанных эффектов. Результаты исследования: уровень глюкозы в плазме при поступлении в госпиталь составил 36 ± 9 ммоль/л. В день госпитализации центральный объем распределения в плазме составил 2.38 л (среднее; 95% доверительный интервал 1.73-3.04). Поглощение в отдаленные компартменты, которые, как полагают, являются клетками, составляло 300 мл от первого литра физиологического раствора. Плазменная глюкоза, бикарбонат плазмы, глюкоза мочи и креатинин плазмы служили ковариатами в кинетической модели и математически влияли на экскрецию мочи. Например, элиминация введенной жидкости при увеличении уровня глюкозы в плазме с 5 до 35 ммоль/л утроилась и удвоилась при снижении уровня бикарбоната в плазме с 24 до 5 ммоль/л. Выводы следующие — экскреция 0,9% физиологического раствора была увеличена в зависимости от степени гипергликемии. Кинетика определялась ускоренным глюкозой диурезом и внутриклеточным поглощением, которое происходило при двух третях скорости потока мочи. Эти данные могут помочь определить соответствующие объемы и скорость инфузии кристаллоидов при гипергликемии.

Выживание после операций по поводу рака и выбор общего анестетика

Ретроспективные исследования показывают, что выбор анестетика может повлиять на выживание пациентов со злокачественным новообразованием в долгосрочной перспективе и в этом контексте пропофол, похоже, имеет свои преимущества по сравнению с севофлюраном, однако дискуссия продолжается. Авторы Mats Enlund, Anders Berglund, Rebecca Ahlstrand, Jakob Walldén, Johan Lundberg, Fredrik Wärnberg, Andreas Ekman, Nina Sjöblom Widfeldt, Anna Enlund, Leif Bergkvist в своем ретроспективном исследовании, проведенном в Швеции, «Survival after primary breast cancer surgery following propofol or sevoflurane general anesthesia — a retrospective, multicenter, database analysis of 6,305 Swedish patients» (https://doi.org/10.1111/aas.13644), решили проверить, насколько гипотеза о преимуществах пропофола перед севофлюраном, состоятельна по отношению к пациентам, которым проводилось первичное оперативное вмешательство  по поводу рака молочной железы, в долгосрочной перспективе. Авторы идентифицировали всех пациентов, которым проводилась общая анестезия при операциях по поводу рака молочной железы в период с 2006 по 2012 гг. Пациенты были включены в «the Swedish Breast Cancer Quality Register», что позволило без труда получить характеристики опухоли, прогностические факторы и вспомогательное лечение, а также дату смерти. Общая выживаемость пациентов, которым проводилась общая анестезия севофлюраном и пропофолом, была подвергнута анализу с использованием разнообразных статистических подходов: 1) модель множественной регрессии Cox, скорректированная с учетом демографических, онкологических и множества контрольных переменных, 2) сопоставление баллов предрасположенности по тем же переменным, но с учетом участвующих в исследовании центров, как кофактор в отдельном анализе. Получены следующие результаты: всего идентифицировано 6 305 пациентов, пятилетняя выживаемость составила — в группе пропофола 91.0%, а в группе севофлюрана 81,8% (P=0.126). В зависимости от применяемого метода статистической корректировки были получены разные результаты, от «незначительного» до «предполагаемого» и даже «установленного» различия в выживаемости, и все они благоприятствовали пропофолу, с максимальной выживаемостью на 9,2 процентных пункта в течение пяти лет (Hazard ratio 1.46, 95% CI 1.10-1.95). Выводы авторов данного  исследования — похоже на то, что среди пациентов с раком молочной железы пропофол может иметь преимущество в контексте выживаемости по сравнению с севофлюраном, однако присущие ретроспективному анализу слабые стороны здесь стали очевидными.