Профилактика вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) остается ключевой задачей у пациентов, которым проводится длительная механическая вентиляция (МВ). Эта инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи, ассоциируется с высокой заболеваемостью и летальностью, а также и с увеличением продолжительности МВ [1]. Наибольший вклад в развитие ВАП вносит микроаспирация содержимого ротоглотки и желудка, колонизированного патогенными микроорганизмами, при недостаточно раздутой манжете эндотрахаельной трубки (ЭТ) [2]. Колонизация нижних дыхательных путей может привести к развитию ВАП.
Проспективное многоцентровое исследование, в котором в качестве маркера микроаспирации служил пепсин, сообщило о как минимум одном эпизоде микроаспирации у 88.9% пациентов из 360, включенных в исследование [3]. В тоже время у большинства пациентов это не привело к каким-либо отрицательным эффектам на клинические исходы. На микроаспирацию могут повлиять характеристики самой ЭТ, а именно давление в манжете, материал манжеты и ее форма. К другим влияющим факторам можно отнести давление в дыхательных путях, положительное давление конца выдоха, энтеральное питание, седацию и положение пациента (Рис.1). При использовании ручного манометра выяснилось, что при рутинном уходе очень часто наблюдается недостаточно раздутая манжета [4, 5]. В когорте из 101 пациента, находящихся в критическом состоянии и у которых интубация трахеи была выполнена с использованием поливинилхлоридной ЭТ с манжетой, давление в манжете ЭТ записывалось постоянно на протяжении 8 часов после первичного достижения давления в 25 см H2O. Только у 18% пациентов это давление сохранялось на приемлемом уровне (20—30 см Н2О). У 54% пациентов были выявлены колебания давления в мажете ЭТ, выходящие за нормальные пределы, при этом у 73% из них манжета ЭТ была перераздута, а у 44% пациентов наблюдалась как сниженное, так и повышенное давление в манжете [5]. Следовательно, постоянный контроль за давлением в манжете ЭТ выглядит эффективной мерой для предупреждения микроаспирации и пролежней трахеи [6]. К сегодняшнему дню уже вышло несколько исследований, в которых изучалась польза от постоянной регуляции давления в манжете ЭТ в целях предупреждения развития ВАП. В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном в одном ОИТ, постоянный контроль давления в манжете ЭТ с помощью пневматического устройства привел к снижению случаев микроаспирации содержимым желудка [6] и, более того, в группе вмешательства значительно снизилась частота развития ВАП. Эти результаты были поддержаны исследованием Lorente et al. [7], в котором для постоянного контроля давления в манжете ЭТ использовалось электронное устройство, и это также привело к снижению частоты развития ВАП в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой, в которой контроль за давлением в манжет ЭТ осуществлялся с помощью ручного манометра. И наооборот, Valencia et al. [8] сообщили о других результатах. В их рандомизированном контролируемом исследовании сообщалось о практически одинаковой частоте развития ВАП в группе вмешательства, в которой контроль за давлением в манжете ЭТ осуществлялся постоянно с помощью автоматической регуляции, и в группе контроля, где контроль за давлением в манжете ЭТ осуществлялся с помощью ручного манометра. Данные этих трех одноцентровых исследований были объединены в мета-анализ для оценки влияния постоянного контроля за давлением в манжетке ЭТ на частоту возникновения ВАП у пациентов, находящихся на механической вентиляции [9]. Авторы этого мета-анализа сообщили, что постоянный контроль за давлением в манжетке ЭТ приводит к снижению частоты возникновения ВАП и что одна ВАП может быть предотвращена у одного из восьми пролеченных пациентов.
Результаты нового исследования AGATE, первого большого многоцентрового рандомизированного контролируемого открытого исследования, проведенное Marjanovic et al., посвященное изучению влияния постоянной пневматической регуляции давления в манжете ЭТ на частоту развития ВАП, недавно были опубликованы в журнале CHEST [10]. В исследование были включены пациенты с тяжелой травмой (n=434), которым проводилась механическая вентиляция с прогнозируемой продолжительностью не менее 48 часов. Не было найдено существенных различий в кумулятивной частоте развития ВАП или в других вторичных исходах в виде событий, связанных с вентилятором, в длительности МВ, в длительности нахождения пациента в ОИТ и смерти.
Этому может быть несколько объяснений. Во-первых, по признанию авторов не было собрано никакой информации по давлению в манжете или о соблюдении медицинскими сестрами предустановленной процедуры. Как показано в он-лайн приложении в нескольких центрах устройство для регуляции давления в манжете ЭТ использовалось очень редко, что повышает риск неправильного и неэффективного использования устройства. Во-вторых, в развитии ВАП принимает участие множество факторов и давление в манжете ЭТ является только одним из них, из чего следует, что предупредить развитие ВАП можно только с помощью комплексных (многогранных) вмешательств. По меньшей мере два вмешивающих фактора могли повлиять на результаты. В контрольной группе в большем количестве случаев для профилактики и лечения ВАП применялись антибиотики, что могло снизить эффекты от постоянного контроля давления в манжете ЭТ. Недавнее большое многоцентровое РКИ показало существенное снижение частоты ранней ВАП при применении 2-х дневного курса антимикробной терапии у пациентов после остановки сердечной деятельности, в лечении которых применялся менеджмент температуры с целевыми ее значениями от 32°C до 34°C [11]. Такое же снижение частоты ВАП при применении короткого курса антимикробной терапии было показано у коматозных пациентов [12]. Позиция пациента на спине является значимым фактором риска микроаспирации и последующего развития ВАП [13]. Наконец, авторы признают, что их результаты не могут быть распространены на пациентов без травмы. Также в данном исследовании невозможно было оценить влияния постоянного контроля давления в манжете ЭТ на частоту развития поздней ВАП, когда большую роль начинают играть полирезистентные бактерии.
Главный вывод — постоянный контроль давления в манжете ЭТ по прежнему остается многообещающей мерой профилактики развития ВАП, но имеющихся на сегодня данных применение эффективность такой меры в рутинной практике еще требуется доказать.
Список литературы и рисунок смотри оригинал статьи