Бремя, накладываемое острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) на отделения интенсивной терапии (ОИТ), во время пандемии коронавирусной инфекции (COVID-19) невероятно увеличилось [1]. Так как менеджмент ОРДС в большей своей степени опирается на поддерживающую терапию, аккуратная и адекватная механическая вентиляция легких обретает важнейшее значение в контексте предупреждения дальнейшего повреждения легких, ведь именно повреждение легких отрицательным образом влияет на клинические исходы. Базовый постулат механической вентиляции легких при ОРДС — защита легких с помощью низкого Vt и положительного давления конца выдоха (ПДКВ или РЕЕР) [2, 3]. В предыдущем исследовании [4] и последующих за ним мета-анализах, применение протективной вентиляции легких в прон-позиции при лечении ОРДС средней и тяжелой степени показало, что такой подход приносит пользу пациентам в виде улучшения клинических исходов [5, 6]. Но несмотря на такое положительное влияние, прон-позиция все еще недостаточно используется у пациентов с ОРДС [7].
Sud and colleagues [8] провели сетевой мета-анализ рандомизированных клинических исследований для более полного и всеобъемлющего понимания влияния Vt, РЕЕР, вентиляции в прон-позиции, высокочастотной вентиляции и вено-венозной экстракорпоральной мембранной вентиляции (VV-ECMO) на госпитальную летальность у пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени, но не связанного с COVID-19. Авторы обогатили технику сетевого мета-анализа, дополнив его стандартные метрики оценкой достоверности доказательств. Основным результатом данного исследования стало то, что стратегия лечения ОРДС, основанная на низком Vt в сочетании с прон-позицией, намного превосходит стратегию, основанную только лишь на низком Vt и этот вывод сопровождается доказательствами с высокой уверенностью. Стратегия низкого Vt предполагает, что дыхательный объем равен или менее 8 мл/кг прогнозируемой массы тела, а уровень РЕЕР подбирается согласно исследованию ARMA [9]. Среди всех изученных стратегий и при сравнении их со стандартным лечением именно стратегия низкого Vt в сочетании с прон-позицией классифицируется, как наиболее эффективная, а стратегия высокого Vt классифицируется, как наименее эффективная, при этом данная классификация основана на очень большой уверенности. VV-ECMO стратегия высоко оценена как наиболее эффективная стратегия лечения очень тяжелого ОРДС (PaO2/FiO2 ratio ⩽75 mm Hg), но уровень уверенности здесь низкий, что связано с ограниченным количеством исследований (только два исследования вошли в данных мета-анализ).
Силой данного мета-анализа, проведенного Sud and colleagues, является надежный метод и количество включенных (всего 34) исследований. Более того, нет предвзятости публикации, несоответствия минимальны, а гетерогенность — от низкой до умеренной. Слабость исследования в том, что в анализ опирался на отобранных пациентов. К примеру, у пациентов на ECMO более выраженная гипоксемия на момент включения. К тому же, не оценивались осложнения. Но все же, частота осложнений при применении прон-позиции стремится к снижению [7], а отношение пользы к риску увеличивается. И наконец, мы не знаем, будут ли подобными результаты в случае проведения сетевого мета-анализа, участниками которого будут пациенты с ОРДС, связанным с COVID-19. Действительно ли ОРДС, связанный с COVID-19 является «настоящим» ОРДС, а также действительно ли ОРДС, вызванный COVID-19 и не-ковидный ОРДС имеют похожую патофизиологию, до настоящего времени бурно обсуждается [10-16]. Но независимо от того, похожи они или нет, в двух недавних больших когортах пациентов с ОРДС, связанным с COVID-19, у более 70% пациентов применялась стратегия низкого Vt [11, 17].
Так в какую сторону мы двинемся от этой точки? Первое, все эти недавние результаты показали, что внедрение пронации в ежедневную практику может быть увеличено «благодаря» пандемии COVID-19. Второе, термин «низкий Vt» в целях персонализации можно было бы сделать более точным, в соответствии с управляющим давлением в дыхательных путях [18]. Последние данные показывают, что эластичность (упругость) дыхательной системы (и следовательно управляющее давление) являются предикторами положительного влияния проводимого лечения (в терминах низкого Vt) в отношении риска смерти [19] и, более того, служат твердой основой для определения целевого управляющего давления в дыхательных путях (например, ниже 15 см H2O). Умеренно больший Vt можно позволить установить для пациента с относительно низкой эластичностью дыхательной системы тогда, как очень низкий Vt может быть установлен для пациентов с высокими значениями эластичности дыхательной системы. Третье, вопрос регулировки/подбора уровня ПДКВ (РЕЕР) все еще далек от своего разрешения. В идеале, уровень ПДКВ должен быть таким, что позволит достигнуть максимального легочного рекрутмента и избежать чрезмерного растяжения легких (индивидуализация). И для достижения такой цели конечно же должны быть инструменты мониторинга непосредственно у постели пациента. Четвертое, эластичность дыхательной системы не расскажет нам всю историю. Нам необходимо индивидуализировать вмешательства в соответствии с нагрузкой на паренхиму легких (транспульмонарное давление) даже если данные не подтверждают, что такие вмешательства когда-либо проводились [20]. И наконец, применение прон-позиции происходит или будет происходить только в условиях ОРДС. Это подразумевает применение прон-позиции во всех случаях ОРДС — у бодрствующих пациентов с самостоятельным дыханием, у пациентов с PaO2/FiO2 свыше 150 мм Hg (на ИВЛ) и у пациентов, находящихся на VV-ECMO.
Хорошая новость в том, что на сегодняшний момент у нас имеется твердые основания для того, что бы обеспечить наилучшую стратегию для пациентов со средней и тяжелой степенью ОРДС и эта стратегия заключается в применении низкого Vt одновременно с прон-позицией. Но мы не должны на этом останавливаться, мы должны идти дальше. Мы питаем надежду на то, что в недалёком будущем мы сможем титровать Vt и ПДКВ (РЕЕР) пациенту, находящемуся на ИВЛ в прон-позиции согласно уникальным и только ему свойственным патофизиологическим состояниям ОРДС.
Подробнее: Guérin, C., & Mancebo, J. (2021). Lower Tidal Volume and Prone Position: Quo Vadis?. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. https://doi.org/10.1164/rccm.202101-0156ED