Dumas and colleagues в American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (https://myarit.ru/2021/08/13/выживание-иммуноскомпроментированн/) сообщили о результатах своего мета-анализа, в котором они использовали индивидуальные данные 11 000 иммуноскомпроментированных пациентов из 24 исследований [1] и, надо сказать, авторы сделали огромный объем работы, что позволило представить наиболее полный обзор на сегодняшний день.
Авторы сообщили, что приблизительно один из двух иммуноскомпроментированных взрослых пациентов с острой дыхательной недостаточностью, требующей механической вентиляции легких, умирает, но клинические результаты за последние годы имеют тенденцию к улучшению. Что время до интубации и длительность механической вентиляции отрицательно влияет на клинические исходы и что ранняя интубация ассоциируется с улучшением клинических исходов. Это очень важное клиническое сообщение.
Подобно другим клиническим группам пациентов, находящихся в критическом состоянии, прогноз у иммуноскомпроментированных пациентов за последнее десятилетие улучшился. Это может отражать общее улучшение как в области ухода за критическими пациентами, так и в гематологии, онкологии, к тому же свое влияние оказывает и смена критериев госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ), когда иммуноскомпроментированные пациенты переводятся в ОИТ с меньшими баллами при оценке по шкале не-легочной последовательной оценки органной недостаточности (англ. nonpulmonary Sequential Organ Failure Assessment score). Очевидно, что клиницисты сейчас с меньшей неохотой принимают решение о переводе таких пациентов в ОИТ. К тому же в этой достаточно специфической группе пациентов было замечено, что при проведении им механической вентиляции дыхательный объем (Vt) с течением времени снизился, а положительное давление конца вдоха увеличилось, что также может объяснить улучшение клинических исходов.
Очень важно, что независимо от таких улучшений в общем менеджменте, было показано, что у иммуноскомпроментированных пациентов с острой дыхательной недостаточностью ранняя интубация ассоциируется с лучшими клиническими исходами. Ранее проведенные исследования в этой группе пациентов показали, что результаты не-инвазивной вентиляции (НИВ) и высоко-поточной назальной канюли (ВПНК) существенно отличаются от таковых у пациентов, не имеющих проблем с иммунитетом и что нет никакой пользы от НИВ и ВПНК при применении их у иммуноскомпрометированных пациентов [2, 3]. Но несмотря на эти результаты, не-инвазивные методы стали стратегиями первой линии у таких пациентов [4]. Исследование Dumas and colleagues [1] показало, что в этой подгруппе пациентов, у которых есть явные показания к инвазивной механической вентиляции, задержка с интубацией приводит к более высокой летальности. И это становится очевидным после шести часов после поступления пациента в ОИТ, а более длительная задержка с интубацией приводит к более выраженным отрицательным эффектам.
Тем не менее интерпретация данных этого исследования требует осторожности. Во-первых, только 24 из 43 исследований были включены авторами данной работы по причине того, что индивидуальные данные пациентов были недоступны в 19 исследованиях. Во-вторых, все включенные в систематический обзор исследования за исключением трех, были нерандомизированными когортными исследованиями (правда, приемлемого качества). В-третих, эта работа описывает обсервационные данные, когда причинно-следственные связи могут вызывать беспокойство и здесь может иметь значение систематическая ошибка, обусловленная вмешивающимися факторами и исходными различиями. Наконец, важно подчеркнуть, что данное исследование большее внимание уделяло пациентам, которым требовалась интубация и механическая вентиляция в ущерб пациентам, которым с успехом применялись не-инвазивные стратегии и которые в данное исследование включены не были. Следовательно, данное исследование не изучало напрямую роль не-инвазивных стратегий у иммуноскомпроментированных пациентов с острой дыхательной недостаточностью, а это может представлять важный источник для ошибки в критериях отбора. Например, существует такая возможность, что пациенты, состояние которых ухудшилось во время не-инвазивного вмешательства и которым потребовалась интубация, представляли собой группу с изначально худшим прогнозом по сравнению с пациентами, которым интубация была проведена раньше. Поздняя интубация случается у пациентов, состояние которых с течением времени ухудшается, и именно это может оказывать влияние на более худшие исходы. Кстати, другие исследования в других когортах пациентов подтвердили, что провал не-инвазивных стратегий ассоциируется с более неблагоприятными исходами. К примеру, в исследовании LUNG SAFE (Large Observational Study to Understand the Global Impact of Severe Acute Respiratory Failure) неудача при НИВ у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом ассоциировалась со значительным увеличением риска смерти, с увеличением частоты летальности по сравнению с пациентами с ОРДС, которым изначально проводилась инвазивная механическая вентиляция [5].
Конечно же ошибку в критериях отбора можно частично устранить выбором статистической модели. Авторы провели соответствующий анализ чувствительности и «propensity score matching» для коррекции потенциальных вмешивающихся факторов, включая сюда тяжесть гипоксемии, маркером который служил индекс оксигенации (PaO2/FiO2), а также использование шкалы «nonpulmonarySOFA» для оценки недостаточности других органов. Тем не менее, необходимо соблюдать осторожность потому, что пациенты, у которых не-инвазивные стратегии закончились полной неудачей, могли отличаться от пациентов, у которых не-инвазивные стратегии оказались успешными, и эта разница могла быть не учтена при выборе вмешивающих факторов и, следовательно, при последующей коррекции. К сожалению, но это как правило случается при исследовании больших групп, важнейшая клиническая информация на время интубации (к примеру, частота дыхания или сатурация кислородом) не была доступна.
В заключение можно сказать следующее — это исследование подтвердило, что клинические исходы у иммуноскомпроментированных пациентов с течением времени улучшаются и очень убедительно показало, что поздняя интубация у данной группы пациентов, которым требуется инвазивная вентиляция, приводит к более худшим исходам. Но очевидно и то, что у части пациентов состояние при не-инвазивной вентиляции улучшается и таких пациентов не следует интубировать. Получается, что у другой части пациентов при проведении им не-инвазивной вентиляции мы только ретроспективно можем оценить неоптимальность выбранного лечения. И что нам следует делать в клинической практике? Продолжение не-инвазивных стратегий у пациентов, чье состояние не улучшается, может принести им вред, особенно у пациентов с высоким респираторным драйвом, что может ассоциироваться с увеличением риска ятрогенного повреждения легких. Так что раннее выявление пациентов с высоким риском неудачи не-инвазивных стратегий остается в приоритете. В идеале подтвержденные критерии для прогноза неудачи не-инвазивной стратегии могут стать полезными инструментами для принятия решения о более ранней интубации. К примеру, в исследовании LUNG SAFE [4] неудача при проведении не-инвазивной вентиляции могла быть предсказана процентным повышением PaCO2 и снижением индекса оксигенации (PaO2/FiO2). Существует несколько шкал оценки, в основании которых лежат клинические и лабораторные параметры, но все они не валидированы для применения их у иммуноскомпроментированных пациентов. На сегодня можно сказать, что внимательная и частая оценка ответа пациента на не-инвазивные стратегии остается основным правилом при ведении иммуноскомпроментированных пациентов, а более низкий порог для принятия решения о ранней интубации следует применять к пациентам, у которых не наблюдается улучшения на фоне проведения не-инвазивных стратегий.
Источник: https://doi.org/10.1164/rccm.202103-0813ED
Список литературы:
- Dumas G, Lemiale V, Rathi N, Cortegiani A, Pène F, Bonny V, et al. Survival in immunocompromised patients ultimately requiring invasive mechanical ventilation: a pooled individual patient data analysis. Am J Respir Crit Care Med 2021;204:187–196.Abstract, Google Scholar
- Azoulay E, Lemiale V, Mokart D, Nseir S, Argaud L, Pène F, et al. Effect of high-flow nasal oxygen vs standard oxygen on 28-day mortality in immunocompromised patients with acute respiratory failure: the HIGH randomized clinical trial. JAMA 2018;320:2099–2107. Crossref, Medline, Google Scholar
- Lemiale V, Mokart D, Resche-Rigon M, Pène F, Mayaux J, Faucher E, et al.; Groupe de Recherche en Réanimation Respiratoire du patient d’Onco-Hématologie (GRRR-OH). Effect of noninvasive ventilation vs oxygen therapy on mortality among immunocompromised patients with acute respiratory failure: a randomized clinical trial. JAMA 2015;314:1711–1719. Crossref, Medline, Google Scholar
- Cortegiani A, Madotto F, Gregoretti C, Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al.; LUNG SAFE Investigators and the ESICM Trials Group. Immunocompromised patients with acute respiratory distress syndrome: secondary analysis of the LUNG SAFE database. Crit Care 2018;22:157.Crossref, Medline, Google Scholar
- Bellani G, Laffey JG, Pham T, Madotto F, Fan E, Brochard L, et al.; LUNG SAFE Investigators; ESICM Trials Group. Noninvasive ventilation of patients with acute respiratory distress syndrome. Insights from the LUNG SAFE study. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:67–77. Abstract, Medline, Google Scholar