The Neuro Anaesthesia and Critical Care Society
Версия 1. Опубликовано 09 апреля 2021 года
Введение
- Редкий синдром, развивающийся после первой дозы вакцины от COVID-19, в большинстве случаев от вакцины AstraZeneca;
- Характеризуется тромбоцитопенией, повышением уровня D-димера и прогрессирующим тромбозом, что приводит в большому количеству инцидентов с тромбозами венозных синусов головного мозга;
- По клиническим проявлениям похож на гепарин-индуцированную тромбоцитопению (ГИТ);
- Факторы риска до настоящего момента не установлены;
- Летальность — в Великобритании 25-30%, в Европе 50% от всех зарегистрированных случаях;
Клиническая картина
- Возраст 18-77 лет;
- Нет различия между мужчинами и женщинами;
- Гриппо-подобные симптомы после вакцинации не свидетельствуют о возможном осложнении;
- Развивается после 5 — 28 дней после вакцинации (в среднем 12 дней);
- Ведущий симптом — сильная головная боль. Необходимо рассматривать все случаи сильной головной боли после >4 дней после вакцинации от COVID-19;
- Головная боль также может сопровождаться судорогами, нарушениями речи, бессонницей, нарушениями и/или спутанностью сознания.
Данные лабораторных методов исследования
- Идентификация тромбоцитопении при количестве тромбоцитов в общем анализе крови < 150×10 /L;
- Скриннинг состояния коагуляции должен включать в себя протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген и D-димер, при этом низкий уровень фибриногена (<1.5 g/L) и высокий уровень D-димера (>4000 mcg/L точно, в 2000 — 4000 мкг/л) может свидетельствовать о развитии данного синдрома;
- Мазок крови для подтверждения истинной тромбоцитопении;
- Наличие PF4 антител (анализатор ELISA HIT);
- Проводите указанные выше исследования как можно чаще (мониторинг состояния коагуляции).
Инструментальные методы исследования
- КТ головного мозга: в 50% случаев определяется тромбоз венозных синусов;
- Рассмотрите необходимость в проведении КТ органов грудной клетки, брюшной полости, таза, а также и КТ верхних и нижних конечностей для исключения возможных артериальных и/или венозных тромбозов (тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз воротной вены, периферические тромбозы);
Менеджмент
- Решающее значение имеет ранняя диагностика и ранее начало лечения;
- Обратитесь к руководству, подготовленному экспертной группой по гематологии Британского общества гематологов: https://b-s-h.org.uk/about-us/news/covid-19-updates/
- Незамедлительная консультация гематолога при подозрении на тромбоз для определения необходимой лабораторной диагностики;
- Незамедлительное внутривенное введение иммуноглобулина в дозе 1 г/кг, при отсутствии/отсрочки во введении иммунологлобулина, применяйте стероиды;
- Трансфузия тромбоцитов противопоказана за исключением случаев, когда есть необходимость в проведении инвазивной процедуры с высоким риском кровотечения (к примеру нейрохирургические вмешательства). В этом случае трансфузия тромбоцитов рекомендуется для достижения целевого уровня тромбоцитов >100 x10 9/л;
- Замещение фибриногена с целью достижения уровня >1.5 г/л с помощью трансфузии криопреципитата или концентрата фибриногена;
- Рассмотрите необходимость в проведении антикоагулянтной терапии тогда, когда уровень фибриногена >1.5 г/л, а количество тромбоцитов >30×10 /л, при этом избегайте назначения любых форм гепарина, получите консультацию гематолога по режиму дозирования не-гепариновых антикоагулянтов и мониторинга состояния коагуляции с особой осторожностью до и после инвазивных процедур;
- Следует рассмотреть необходимость в проведении плазмаобмена при отсутствии клинического улучшения;
- Раннее направление в специализированные центры, неврологесккие и нейрохирургические тогда, когда выявлен тромбоз венозного синуса головного мозга, для эндоваскулярного лечения (механическая тромбэктомия, внутрисинусовый тромболизис), венозной тромбэктомии или хирургической краниэктомии для декомпрессии.
Подробнее https://www.ics.ac.uk/ICS/Pdfs/Standards_Guidelines/Guidance_for_the_management_of_VATT