Перевод оригинальной статьи «Perioperative Acute Kidney Injury» (это неполная версия статьи, за подробной информацией обратитесь к оригиналу)
Sam D. Gumbert, M.D., Felix Kork, M.D., M.Sc., Maisie L. Jackson, M.D., Naveen Vanga, M.D., Semhar J. Ghebremichael, M.D., Christy Y. Wang, M.D., Holger K. Eltzschig, M.D., Ph.D.
Anesthesiology 2020; 132:180–204
DOI: 10.1097/ALN.0000000000002968
Хирургическая заболеваемость и смертность практически не изменились и по-прежнему являются основным бременем для здоровья в высоко развитых странах [1]. Среди различных типов повреждений органов, особенно в отношении дисфункции органов в послеоперационном периоде, острое повреждение почек (ОПП) занимает лидирующие позиции с частотой возникновения в 20-40% у пациентов высокого хирургического риска [2]. Более того, у пациентов с диагнозом сепсис, течение которого осложнилось развитием ОПП, смертность составляет до 70% [3].
Введение
За прошедшее столетие был достигнут значительный прогресс в обеспечении безопасности анестезии, благодаря достижениям в специализированном обучении, в улучшении методов мониторинга, в более безопасном управлении дыхательными путями. Все это вместе привело к улучшению результатов лечения пациентов. Однако хирургическая заболеваемость и смертность практически не изменились и по-прежнему являются основным бременем для здоровья в высоко развитых странах [1]. Среди различных типов повреждений органов, особенно в отношении дисфункции органов в послеоперационном периоде, острое повреждение почек (ОПП) занимает лидирующие позиции с частотой возникновения в 20-40% у пациентов высокого хирургического риска [2]. Более того, у пациентов с диагнозом сепсис, течение которого осложнилось развитием ОПП, смертность составляет до 70% [3]. Результаты текущих экспериментов показывают, что ОПП может спровоцировать развитие дисфункции других систем органов, что уже влияет на частоту развития полиорганной недостаточности, сепсиса и смерти [4]. Даже субклиническое ОПП коррелирует с повышенной вероятностью смерти [5]. На пути улучшения результатов у хирургических пациентов именно профилактика и лечение ОПП встречает многочисленные препятствия.
Исторически сложилось так, что методов лечения в целях предотвращения развития ОПП недостаточно. Например, профилактическое использование низких доз допамина («допамин в почечных дозах») или лечение высокими дозами фуросемида для блокирования потребления аденозинтрифосфата (АТФ) эпителиальными клетками почечных канальцев в периоперационных клинических испытаниях приносило вред пациенту [6]. И чтобы поставить окончательный диагноз на ранней стадии процесса травмы почки и эффективно лечить периоперационное ОПП, необходимо найти то препятствие, что стоит на пути поиска надежных средств диагностики.
Подходы, основанные на изменениях уровня сывороточного креатинина из-за его относительно позднего проявления, приводят к задержке в диагностике ОПП и, тем самым, к своевременному терапевтическому вмешательству. Поэтому необходим поиск новых и специфических биомаркеров для раннего выявления ОПП.
Уже определены области исследования, что основаны на этих нерешенных вопросах — механистическое понимание процесса развития ОПП, новые биомаркеры и методы профилактики или лечения. Многие текущие клинические исследования направлены на то, чтобы обеспечить как более глубокое понимание самого процесса заболевания, так и установить диагностические, профилактические или терапевтические варианты ОПП у пациентов в послеоперационном периоде. В этом обзоре мы осветили результаты недавно проведенных и текущих клинических исследований периоперационного ОПП. Мы надеемся, что все эти усилия скоро приведут к улучшению наших диагностических, профилактических или терапевтических возможностей для хирургических пациентов с ОПП.
Определение острого повреждения почек
Острое повреждение почек является одним из всего ряда острых заболеваний почек, возникающих при наличии или отсутствии других острых или хронических процессов заболевания почек [7]. Состояние, которое влияет на структуру и функцию почек, классифицируется как острое или хроническое в зависимости от интервала времени. Для лучшего понимания и улучшения коммуникации была предложена номенклатура, включающая в себя систематическую классификацию функциональных и структурных критериев ОПП, острого заболевания почек, хронического заболевания почек и отсутствия известных заболеваний почек [7].
Публикация в 2004 году критериев риска (Risk), повреждения (Injury), несостоятельности (Failure), потери функции (Loss) и терминальной стадии почечной недостаточности (End-stage renal disease), известные как критерии RIFLE, создала стандартное, широко применимое по сей день определение ОПП [8]. Принятие этих стандартов положило конец использованию в литературе по острой почечной недостаточности более чем 35 определений острого повреждения почек [9].
Стандартизация критериев установила единообразный способ определения острого повреждения почек, что повысило точность при составлении отчетности по частоте и исходам и позволило сравнивать результаты исследований, касающихся диагностики ОПП. К тому же, такая стандартизация позволила нашему пониманию эволюционировать от «простой потери функции» к более зрелой реальности, где острое повреждение почек является многогранным и гетерогенным заболеванием [10,11].
Тем не менее, существенное ограничение критериев RIFLE заключается в том, что они недооценивает влияние небольших, но острых изменений креатинина на смертность как часть оценки ОПП [12]. Понимая этот недостаток, the Acute Kidney Injury Network (AKIN) изменила критерии риска, повреждения, несостоятельности, потери функции и конечной стадии, принимая во внимание небольшое увеличение креатинина (по крайней мере, 0,3 мг/дл), соотнеся его с течением времени, по крайней мере, в течение 48 часов(Таблица 1) [13].
В 2012 году рабочая группа по улучшению результатов при заболеваниях почек в глобальном масштабе (англ. the Kidney Disease Improving Global Outcomes или KDIGO) предложила согласованную интерпретацию критериев риска (Risk), повреждения (Injury), несостоятельности (Failure), потери функции (Loss) и терминальной стадии почечной недостаточности (End-stage renal disease), AKIN и педиатрического Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage renal disease criteria (pRIFLE)^ как «единое определение для практики, исследований и общественного здравоохранения» [14]. Классификация «KDIGO» определяет наличие острого повреждения почек, как острое повышение уровня креатинина в сыворотке или наличие периода олигурии [15]. Что касается времени, то Инициативная группа по качеству острого диализа (англ.the Acute Dialysis Quality Initiative Group) недавно пояснила, что «острое повреждение почек» происходит в течение 48 часов или менее, а «острое заболевание почек» возникает, когда острое повреждение почек продолжается в течение 7 дней или дольше.
Существует две подгруппы острого повреждения почек: «острое субклиническое повреждение почек» и «функциональное острое повреждение почек», и в качестве диагностического инструмента здесь выступают биомаркеры [16]. Повышенные концентрации биомаркеров острой почечной недостаточности, которая не соответствует классификации «KDIGO», определяется как субклиническое ОПП, а в случае, когда острое повреждение почек соответствует определению «KDIGO», но не демонстрирует увеличения концентрации биомаркеров, то определяется функциональное ОПП [17]
Современные данные свидетельствуют о том, что даже незначительное повышение уровня периоперационного креатинина — не отвечающее определению «KDIGO» — связано с удвоением периоперационной летальности и длительностью пребывания в стационаре [5]. Haase et al. [18] определили, что даже без диагностических колебаний уровня сывороточного креатинина, острое субклиническое повреждение почек связано с неблагоприятными исходами.
Эпидемиология периоперативного острого повреждения почек
Влияние острого повреждения почек на индивидуальные результаты и системы здравоохранения является значительным. В стоимостном выражении объём затрат на лечение пациента с острым повреждением почек в промышленно развитых странах составляет 1 млрд долларов США, уносит 300 000 жизней и ежегодно способствует развитию 300 000 случаев хронического заболевания почек [19, 20]. Острое повреждение почек коррелирует с повышением уровня смертности, более длительным пребыванием в стационаре и увеличением расходов на лечение. Несмотря на то, что многочисленные исследования подтвердили влияние острого повреждения почек на клинические результаты, сама распространенность острого повреждения почек зависит от определения, критериев диагностики и популяции исследования.
Kork et al. [5] ретроспективно обследовали 39 369 хирургических пациентов в одноцентровом исследовании с использованием критериев «KDIGO». Острое повреждение почек произошло у 6% исследуемой популяции. После поправки на несколько переменных, включая сюда возраст, продолжительность пребывания в стационаре, пол, уровень креатинина в предоперационном периоде и гемоглобин, авторы определили, что даже незначительные изменения уровня креатинина (на 25–49% выше исходного уровня) увеличили риск смерти в два раза и увеличили продолжительность госпитализации в среднем на 2 дня. В 2017 году O’Connor et al. [21] исследовали наличие связи между послеоперационным острым повреждением почек с использованием стандартов «KDIGO»»для ретроспективного когортного исследования и обнаружили, что 6,8% исследованных пациентов перенесли острое повреждение почек, что, в свою очередь, привело к 13,3% внутрибольничной смертности по сравнению с 0,9% без острой повреждение почек (P <0,001). Через 1 год умерли 26,6% пациентов с острым повреждением почек по сравнению с 6,1% пациентов без острого повреждения почек (P <0,001), а скорректированное соотношение рисков смерти при остром поражении почек составило 2,96 (95% ДИ, 1,86-4,71; P < 0,001). В обоих этих исследованиях был сделан вывод, что у пациентов, не перенесших кардиохирургические операции, наличие даже легких форм острого повреждения почек представляет значительный риск смерти и увеличивает продолжительность пребывания в стационаре [5,21].
Острое повреждение почек, связанное с операцией на сердце, является частым источником периоперационного острого повреждения почек. Недавний мета-анализ выявил, что частота острых повреждений почек у пациентов с кардиохирургическими операциями составляет от 25 до 30% [22,23]. В 2016 году Hu et al. [22] проанализировали объединенные показатели заболеваемости острым поражением почек у 300 000 пациентов, перенесших операции на сердце, и определили, что заболеваемость ОПП составляет 22,3% (95% ДИ, 19,8-25,1). При использовании критериев «KDIGO» общие показатели развития ОПП составили 13,6, 3,8 и 2,7% для стадий 1, 2 и 3 соответственно, причем 2,3% пациентов с ОПП нуждались в проведении заместительной почечной терапии [22]. Развитие острого повреждения почек увеличило денежные затраты и продолжительность госпитализации. Связь между острым повреждением почек и операцией на сердце имеет выраженные краткосрочные и отдаленные результаты заболеваемости. В когортном исследовании, в котором приняли участие более 1000 пациентов, перенесших плановую операцию на сердце, пациенты с острым повреждением почек имели 26% пятилетнего совокупного риска смерти, что более чем вдвое превышает совокупный риск у пациентов без острого повреждения почек [24]. Хотя роль острого повреждения почек хорошо известна у пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство, относительно же некардиального хирургического вмешательства информации несколько меньше.
Чтобы определить, влияет ли тип операции на развитие у пациента ОПП, в 2016 году Grams et al. [25] провели ретроспективное исследование 161 185 пациентов Veterans Health Administration. Операции на сердце представляли наибольший риск послеоперационного острого повреждения почки (относительный риск, 1,22 ; 95% ДИ, 1,17–1,27), затем следовали торакальные операции (относительный риск 0,92; 95% ДИ 0,87–0,98), ортопедические операции (относительный риск 0,70; 95% ДИ, 0,67–0,73), операции на сосудах (относительный риск, 0,68; 95% ДИ от 0,64 до 0,71), урологические операции (относительный риск 0,65; 95% ДИ от 0,61 до 0,69), а также ЛОР-операции (относительный риск 0,32; 95% ДИ от 0,28 до 0,37) [25]. Хотя кардиохирургическое вмешательство представляло наибольший послеоперационный риск развития ОПП, имеются аналогичные факторы риска, которые включают в себя пожилой возраст, афроамериканскую расу, гипертонию, сахарный диабет и низкую скорость клубочковой фильтрации, наблюдались в разных типах хирургических вмешательств [25]. Более того, пациенты, у которых в послеоперационном периоде развивалось ОПП, имели более длительную госпитализацию, более высокие показатели повторных госпитализаций в течение 30 дней, повышенный риск развития терминальной стадии почечной недостаточности и более высокие показатели смертности (19% против 8%). Взятые вместе, имеющиеся данные показывают, что острое повреждение почек происходит чаще, чем предполагалось ранее. Более выраженные изменения функции почек связаны с более высокой степенью заболеваемости и смертности. Поэтому врачи должны тщательно выявлять клинические и лабораторные признаки легкого повреждения почек для того, чтобы быть готовыми управлять потенциальными клиническими осложнениями, такими как повреждение органов, полиорганная недостаточность или сепсис.
Патофизиология периоперационного острого повреждения почек
Исторически причины, вызывающие острое повреждение почек, разделяются на преренальные, почечные и постренальные. Преренальное острое повреждение почек является функциональной реакцией на гипоперфузию, при которой функция почечных канальцев остается неизменной. Преренальное острое повреждение почек происходит в результате гиповолемического состояния, низкого циркулирующего объема или низкого сердечного выброса. Постренальное острое почечное повреждение почек вызывается блокировкой мочевого потока в мочевыводящих путях, вызывая гидронефроз. Подобно острому преренальному повреждению почек, почечная недостаточность отсутствует, если отток мочи восстанавливается до того, как развивается постоянное структурное повреждение. Напротив, собственное острое повреждение почек может являться результатом заболевания почечных сосудов, клубочков, канальцев или интерстиция [26]. Таки образом традиционная классификация обеспечивает удобную, но несколько упрощенную структуру, поскольку острое повреждение почек часто пересекает эти границы. Например, длительное острое почечное повреждение почек может привести к вторичному внутреннему острому канальцевому некрозу.
Пути развития острого периоперационного повреждения почек многогранны и сложны. Гипоперфузия, воспаление и нейроэндокринная реакция на хирургическое вмешательство являются наиболее частыми механизмами, влияющими на почечную перфузию [28,29]. Снижение артериального давления и последующая гипоперфузия почек — основные последствия периоперационной гиповолемии и сюда же можно отнести сосудорасширяющие и кардиодепрессивные эффекты анестезии. В состоянии низкой перфузии почки могут показывать замечательную ауторегуляцию, поддерживая постоянный почечный кровоток и, следовательно, скорость клубочковой фильтрации, несмотря на колебания среднего артериального давления и состояния объема циркулирующей крови. Передача сигналов простагландина снижает афферентную резистентность артерий, что увеличивает приток крови к клубочкам и поддерживает гломерулярное капиллярное давление в состоянии низкой перфузии. Активация системы «ренин-ангиотензин-альдостерон» и высвобождение ангиотензина II повышает эфферентную резистентность артерий, поддерживая клубочковое капиллярное давление [26]. Если почечная гипоперфузия сохраняется или падает ниже возможностей ауторегуляции, эндогенные вазоконстрикторы, высвобождаемые из почечной симпатической системы, приводят к афферентной вазоконстрикции артерий. Это эффективно снижает почечный кровоток, что приводит к канальцевой ишемии и снижению скорости клубочковой фильтрации [26,30–32]. Снижение кислородного баланса вызывает гипоксию почечной ткани и АТФ-голодание, что стимулирует выработку внеклеточного матрикса, отложение коллагена и фиброз [33].
Будучи продуктом метаболизма АТФ [34], аденозин связывается с рецепторами, лежащими на поверхности почечной клетки, чтобы согласовать кровоток с потреблением энергии [2,35]. Интерстициальная концентрация аденозина увеличивается тогда, когда клетки находятся в отрицательном энергетическом балансе [35]. Чтобы оправиться от отрицательного энергетического баланса и высокой потребности в кислороде, нет необходимости увеличивать кровоток, здесь более уместно снижать фракцию клубочковой фильтрации. Это явление было названо «острым почечным успехом» (англ. acute renal success) [36,37]. Снижая скорость фильтрации, количество ионов натрия, которые должны транспортироваться на один доставленный кислород, сокращается, сохраняя при этом энергию и улучшая энергетический баланс [35]. Почечная перфузия достигает того уровня, который достаточен для ускорения заживления без риска снижения объема фильтрации с сохранением концентрации.
Нарушения ауторегуляция почек также может быть вызвана применением в периоперационном периоде нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). НПВС ингибируют фермент циклооксигеназу и останавливают выработку почечных простагландинов. Это приводит к безудержному сужению как афферентных, так и эфферентных артериол ангиотензином II в состоянии постоянной почечной гипоперфузии со снижением почечного перфузионного потока и скорости клубочковой фильтрации.
В дополнение к повреждению почек, вызванному гипоперфузией, вызванные хирургической травмой и стрессом системное воспаление и высвобождение цитокинов непосредственно вызывают повреждение тубулярного аппарата почек с последующим системным воспалением [2,34,38]. Этиология острого повреждения почек, вызванного воспалением, является многофакторной, включает в себя активацию системы «ренин-ангиотензин-альдостерон», дисфункцию почечной микроциркуляции, усиление окислительного стресса, повреждение, вызванное цитокинами, повреждение эндотелиальных клеток и активацию путей апоптоза [27–29,39,40]. Все эти факторы предрасполагают к развитию острого повреждения почек в периоперационном периоде. В последние годы новые данные как фундаментальной науки, так и клинических исследований, привели к новому пониманию того, что острое повреждение почек не просто повреждение единственного органа. Острое повреждение почек в настоящее время воспринимается как многоплановый системный болезненный процесс, который вызывает дисфункции и других органов, в том числе легких [41], сердца [42], ЦНС, печени, иммунной системы и дисфункции ЖКТ [43-45]. Недавние исследования все больше заостряют наше внимание на том, что острое повреждение почек может привести к повреждению удаленных органов, например, кишечника. Lee et al. [46] предоставляют механистическое понимание воспалительной активации клеток Paneth, которые содержатся на дне крипт, расположенных на слизистой оболочке кишечника. Активация клеток Paneth приводит к массивному высвобождению медиаторов воспаления, таких как интерлейкин-17А, что вызывает нарушение барьерной функции кишечника и транслокацию бактерий из просвета кишечника в кровоток, способствуя развитию сепсису и полиорганной недостаточности [6]. Эти исследования изящно подчеркивают функциональную роль острого повреждения почек, выходящего за рамки функции простого фильтра, что позволяет предположить, что повреждение почек и острое повреждение почек вызывают воспаление и заболеваемость в системах дистально расположенных органов [4].
Многие вопросы, касающиеся «перекрестных связей» (англ.cross-talk) органов при развитии острого повреждения почек и все еще остается в тени связь между почками и дистальными органами, такими как кишечник, легкие, сердце или мозг. Многие механистические аспекты острого повреждения почек продолжают оставаться в центре фундаментальных и трансляционных исследований. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что при остром поражении почек может происходить сочетание высвобождения провоспалительных цитокинов и хемокинов, экстравазации лейкоцитов, индукции удаленного окислительного стресса и дисрегуляции ионных каналов [39,47]. Те же экспериментальные данные выявили ряд противовоспалительных путей, которые могут быть в дальнейшем нацелены на профилактику или лечение острого повреждения почек, таких как пуринергические пути [48–50], или вызванные гипоксией противовоспалительные сигнальные пути [51], или воспалительные конечные точки, которые находятся под контролем микроРНК [41,52-54].
Факторы риска острого повреждения почек, связанные с пациентом.
Предшествующее периоперационному периоду повышение уровня креатинина (более 1,2 мг / дл) является значимым предвестников высокого риска развития послеоперационного острого повреждения почек среди пациентов, перенесших как кардиологические, так и не-кардиологические хирургические вмешательства [30,31,40]. Кроме того, к независимым факторам риска периоперационного острого повреждения почек можно отнести пожилой возраст, афроамериканскую расу, существовавшую ранее гипертонию, застойную сердечную недостаточность, хроническое заболевание почек, легочное заболевание, инсулин-зависимый сахарный диабет, заболевание периферических сосудов, наличие асцита и высокий индекс массы тела [25,29,30,55–62]. Например, распространенность острого повреждения почек в бариатрической хирургии составляет от 6 до 8% [60-62]. Высокий индекс массы тела может увеличить риск периоперационного острого повреждения почек. Предполагается, что связанные с ожирением окислительный стресс, высокий уровень провоспалительных цитокинов и дисфункции эндотелия, может повлиять на развитие у пациента острого повреждения почек [29,59-62]. Существуют противоречивые данные о влиянии пола на острое повреждение почек. В литературе по кардиохирургии неубедительные доказательства противоречивых результатов о том, что женский пол может представлять повышенный периоперационный риск развития острого повреждения почек [55]. Тем не менее, среди пациентов в общей хирургии Национальная программа повышения качества хирургической продукции Американского колледжа хирургов (англ. the American College of Surgeons–National Surgical Quality Improvement Program или ACS-NSQIP) в 2005-2006 годах показала, что именно мужской, а не женский пол, удваивает угрозу развития острого повреждения почек после общей операции [58]. С клинической точки зрения многие из этих факторов не могут быть изменены. Помочь с индивидуальной предоперационной стратификацией риска и профилактикой может выявление сопутствующих заболеваний у пациентов.
Резюмируя все вышесказанное, к клиническим факторам риска развития ОПП можно отнести мужской пол, особенно у пациентов общей хирургии, ожирение, пожилой возраст, афроамериканскую расу, существовавшую ранее гипертонию, застойную сердечную недостаточность, хроническое заболевание почек, заболевание легких, инсулин-зависимый сахарный диабет и заболевание периферических сосудов.
Факторы риска острого повреждения почек, связанные с хирургией
Острое повреждение почек является опасным осложнением как в кардиальной хирургии, так и в не-кардиальной хирургии и независимо связано с экстренной хирургией [58]. Одна треть случаев развития острого повреждения почек, что имело место у пациентов, находящихся в критическом состоянии, принадлежит к тем, кто перенес обширное хирургическое вмешательство [63].
Острое повреждение почек в сердечно-сосудистой хирургии
Острое повреждение почек как при сосудистых операциях, так и при операциях на сердце является хорошо установленным препятствием. В таких хирургических условиях острое повреждение почек коррелирует с длительностью пережатия аорты и временем ишемии, возникновением микро- и макроэмболии, состоянием низкого сердечного выброса, длительной гипотензией и применением вазопрессоров и инотропов. В дополнение к низкому среднему артериальному давлению во время искусственного кровобращения (ИК) имеются сообщения о системном воспалении, активируемом контактом, вызванном протеканием крови через искусственную поверхность контура аппарата ИК. Повреждающие элементы аппарата ИК нарушают почечный кровоток и приводят к активации системы «ренин-ангиотензин-альдостерон», снижению почечного перфузионного давления и развитию повреждения почек [64]. Кроме того, компоненты аппарата ИК (насос, оксигенатор, фильтры) наносят механическое повреждение циркулирующим эритроцитам, приводя к интраоперационному гемолизу и высвобождению свободного гемоглобина. Свободный гемоглобин может вызвать прямое повреждение почечного эпителия путем образования свободных радикалов [65]. Были изучены стратегии минимизации повреждения почек, вызванные ИК, что включают в себя целевой порог доставки кислорода путем регулирования скорости потока артериальным насосом в соответствии со значением гематокрита и, когда это необходимо, путем переливания крови тогда, когда целевой порог доставки кислорода невозможно поддерживать простым увеличением потока [66]. Подобно целенаправленной стратегии доставки кислорода, поддержание цели насыщения кислородом смешанной венозной крови свыше 75% во время ИК предположительно оптимизирует перфузию и может быть связано с более низким риском развития послеоперационного острого повреждения почек [67]. По-прежнему необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять оптимальные стратегии, необходимые для снижения риска острого повреждения почек во время ИК у пациентов высокого хирургического риска.
С очевидными последствиями для почек от ИК может показаться интуитивно понятным, что шунтирование коронарных артерий без искусственного кровобращения показало бы щадящий эффект на состояние почек по сравнению с традиционным порто-коронарным шунтирование (АКШ) с ИК. Однако до настоящего времени четкого консенсуса не было достиг. Исследование реваскуляризации АКШ с ИК или без ИК (CORONARY) рандомизировало 4752 пациента в период с 2006 по 2011 год в 79 центрах. Исследование не выявило существенных различий в контексте новой почечной недостаточности, требующей диализа через 30 дней, но наблюдалось значительное снижение частоты острых повреждений почек (28,0% против 32,1%; относительный риск 0,87; 95% ДИ от 0,80 до 0,96; P = 0,01) в группе «без ИК» [68]. Напротив, в немецком исследовании шунтирования коронарной артерии у пожилых пациентов (GOPCABE) было проведено рандомизированное исследование тяжести острого повреждения почек у 1593 пожилых пациентов «с ИК» и «без ИК» в период с 2008 по 2011 гг. (р = 0,174), обнаружили, что операция АКШ «без ИК» не коррелировала со снижением частоты или тяжести острого повреждения почек (P = 0,174) [69]. Современные данные не показывают последовательного снижения относительного риска острого повреждения почек или диализа с помощью техники реваскуляризации без ИК. Учитывая отсутствие подтверждающих доказательств, хирургическое вмешательство в виде АКШ и без ИК обычно не следует рекомендовать всем пациентам, которым планируется АКШ и имеющих риск развития периоперационного острого повреждения почки, особенно в свете более низких показателей успешности реваскуляризации без ИК [68,70].
Острое повреждение почек у не-кардиохирургических пациентов
Случаи острого повреждения почек при не-кардиальных и не-сосудистых операциях изучались не так широко, как при проведении кардиохирургических операций, вероятно, из-за более низкой заболеваемости. В соответствии с национальным сбором данных Американской коллегии хирургов, Национальной программой улучшения качества хирургии, (англ. the American College of SurgeonsNational Surgical Quality Improvement Program) осложнения, вызванные острым повреждением почек, возникают примерно в 1% случаев общей хирургии, что приводит к восьмикратному увеличению 30-дневной смертности от всех причин [58]. В категории общей хирургии установленным риском развития периоперационного острого повреждения почек является абдоминальная хирургия [58]. Факторы, связанные с процедурой в абдоминальной хирургии, включают интраоперационные переливания крови, эпизоды интраоперационной нестабильности гемодинамики и применение вазопрессоров и диуретиков [28,71]. Повышение внутрибрюшного давления, часто вызванное чрезмерным введением жидкости или тканевым отеком, является предвестником развития послеоперационной почечной недостаточности [72,73]. Снижение перфузионного давления связано с механическим сжатием сосудистой системы почек со снижением почечного перфузионного давления и развитием почечной ишемии [72,73]. Следует отметить, что лапароскопическая хирургия с кратковременным повышением внутрибрюшного давления, вызываемым пневмоперитонеумом, может привести к клиническому снижению темпа диуреза, но это не вызывает увеличения частоты послеоперационных острых повреждений почек [29,71].
Диагностика периоперационного острого повреждения почек
Диагностические критерии, основанные на креатинине и темпе диуреза
В целях диагностики острого повреждения почек за последние 30 лет были изучены многочисленные определения и измерения. Измерения уровня креатинина в сыворотке крови и темп диуреза остаются основой диагностики острого повреждения почек, поскольку они легко поддаются измерению и так или иначе определяют функцию почек. Критерии RIFLE I Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage renal disease) и критерии «Acute Kidney Injury Network» были разработаны с целью стандартизации определений острого повреждения почек, что, в свою очередь, способствовало более точной диагностике и своевременному лечению [12, 74]. Однако в 2012 году появилась классификация «the Kidney Disease Improving Global Outcomes» (KDIGO), которая и по сей день остается основной классификацией острого повреждения почек [14].
Трудности диагностики в периоперационном периоде
Несмотря на разработку единого стандарта определения острого повреждения почек, система классификации KDIGO все еще имеет определенные ограничения, особенно это касается периоперационного периода. Темп диуреза является чувствительным инструментом выявления острого повреждения почек и надлежащим образом включен во все определения острых повреждений почек. Тем не менее, периоперационный период оказался уникальной средой со своими собственными диагностическими проблемами. Исследования показали, что темп диуреза часто снижается в интраоперационном и послеоперационном периодах по причине связанного со стрессом высвобождения альдостерона и вазопрессина, а также по причине гиповолемии и даже анестезии [75,76]. В исследовании, проведенном в 2010 году, было отмечено, что во время оперативного вмешательства с мочой выделяется только 5–15% от всего объема введенного кристаллоида в отличие от 40–75% у не-анестезированного пациента [75]. И такое снижение темпа диуреза сопровождалось как при проведении анестезии изофлураном, так ипропофолом. В нескольких исследованиях изучалась связь между введением жидкости и интраоперационным выделением мочи и ее корреляцией с послеоперационным острым повреждением почек. В одном таком рандомизированном проспективном исследовании было обследовано 102 пациента, перенесших бариатрическую операцию, которые получали большие или меньшие объемы раствора Рингер-Лактата [76]. Авторам не удалось найти корреляцию между низким темпом диуреза в интраоперационном периоде и послеоперационным острым повреждением почек [76]. В заключение — темп диуреза не является полезным критерием для диагностики острого повреждения почек в периоперационном периоде, что обусловливает необходимость использования других методологий диагностики.
Креатинин сыворотки крови также является не совсем точным диагностическим инструментом и может быть неточным маркером скорости клубочковой фильтрации. В качестве основного диагностического критерия для острого повреждения почек, креатинин сыворотки является проблематичным из-за наличия временной задержки от повреждения почки до повышения креатинина до того уровня, который может служить диагностическим критерием. Креатинин начнет повышаться только после снижения скорости клубочковой фильтрации на 50% [77]. Первичное повышение креатинина может произойти в 1-й день после операции, однако явное большинство пациентов не соответствует критериям острого повреждения почек до 2-го дня после операции. Из-за этого «слепого окна» креатинина периоперационное острое повреждение почки часто распознается уже на поздних стадиях процесса. Уровень креатинина сыворотки может изменяться в результате воздействия других факторов, помимо почечных, многие из которых распространены в периоперационном периоде, включая сюда повреждение мышц, перегрузку объемом, питание и стероиды [77]. Таким образом, клиническая практика преимущественно основывает клинический диагноз острого повреждения почек на измерениях уровня креатинина в сыворотке крови, что имеет много ограничений, и в первую очередь это касается задержки в диагностике ОПП на ранней стадии. Исследования эффективности новых биологических маркеров для улучшения выявления и лечения острого повреждения почек продолжаются.
Терапевтические подходы к острому повреждению почек
Несмотря на значительные успехи в диагностике, хирургических методах, методах анестезии и интенсивной терапии, частота развития периоперационного острого повреждения почек практически не изменилась [105]. Несмотря на то, что многочисленные лекарственные агенты и показали себя многообещающими, единой стратегии по улучшению вариантов лечения острого повреждения почек, что показала бы свою полезность в клинической практике, нет [106–109]. Это продолжает оставаться областью интенсивных исследований с многочисленными текущими трансляционными и клиническими испытаниями. Более того, многие интересные недавние исследования нашли важные концепции, которые имеют решающее значение для профилактики развития острого повреждения почек у пациентов.
Фармакологические вмешательства
Опять же исторически сложилось так, что доказательствам того, что некое фармакологическое вмешательство снижает частоту развития острого повреждения почек, в основном не не хватает убедительности и качества. Более поздние фармакологические исследования исследовали потенциальную пользу от противовоспалительных, антиапоптотических и антиоксидантных вмешательств для предотвращения и лечения острого повреждения почек.
N-ацетилцистеин является предшественником внутриклеточного глутатиона, который снижает реакцию нейтрофилов на окислительный стресс путем удаления свободных радикалов кислорода [110]. В проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях введение внутривенно N-ацетилцистеина не смогло предотвратить послеоперационную дисфункцию почек или снизить уровень смертности при операциях АКШ у пациентов высокого риска [111]. Аналогично, двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование Song et al. [112] не установило защитное действие N-ацетилцистеина при проведении операции АКШ без ИК, при этом аналогичные показатели острого повреждения почек наблюдались между группой лечения и контрольной группой (35% N-ацетилцистеина против 32% контроля; P = 0,695). Антиоксидантная эффективность аллопуринола и добавок, таких как селен, цинк и витамины С, Е и В1, также не показали своих преимуществ в клинических испытаниях [113,114].
Статины представляют собой класс лекарств с возрастающим интересом исследователей из-за их потенциальных противовоспалительных, антиоксидантных и эндотелиальных защитных свойств [29,116,117]. В исследовании 2018 года, включающем в себя восемь рандомизированных контролируемых исследований, было изучено влияние связанных с кардиохирургическими операциями острых повреждений почек и периоперационной терапии статинами, но не было найдено корреляции между приемом статинов и снижением острых повреждений почек (относительный риск 1,17; 95% ДИ, 0,98–1,39 ; P = 0,076). Введение статинов как до, так и после операции фактически увеличивало риск острого повреждения почек по сравнению с одной только предоперационной терапией статинами (P = 0,040) [118 ]. Мета-анализ Zhao et al. [117] предполагает, что было получено достаточно доказательств, чтобы опровергнуть гипотезу о том, что периоперационная терапия статинами снижает распространенность острого повреждения почек и вторичных послеоперационных последствий, таких как заместительная почечная терапия, искусственная вентиляция легких, длительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) или в больнице и внутрибольничная летальность. Таким образом, имеющиеся данные не подтверждают пользу от применения статинов для лечения или профилактики острого повреждения почек.
Другим кандидатом для периоперационной защиты почек оказался Дексмедетомидин, селективный агонист α2-адренергических рецепторов, введение которого увеличивает почечный кровоток и снижает окислительное поражение почек. В моделях на животных дексмедетомидин показал свои противовоспалительные, антиапоптотические и антиоксидантные свойства в различных органах [119–122]. Несколько исследований также показали ингибирование медиаторов воспаления, включая сюда интерлейкин-1, интерлейкин-6 и TNF-α [123,124]. Клиническое применение защитных в отношении почки свойств дексмедетомидина позволило успешно снизить частоту острых повреждений почек, связанных с кардиохирургическими операциями в популяции пациентов в хирургии клапанов сердца [125-128].Предполагаемый положительный эффект включает в себя снижение высвобождения норэпинефрина, повышение гемодинамической стабильности и баланса между доставкой и потреблением кислорода в миокарде [29]. В недавнем мета-анализе с участием 19 266 пациентов было обнаружено, что дексмедетомидин снижает частоту острого повреждения почек, связанного с операцией на сердце, в обоих рандомизированных контролируемых исследованиях (относительный риск 0,44; 95% ДИ от 0,26 до 0,76; P = 0,003) и в когорте исследования (относительный риск 0,74; 95% ДИ от 0,63 до 0,86; P = 0,0001) [129]. Но несмотря на такие обнадеживающие результаты, применение дексмедетомидина не привело к снижению послеоперационной летальности, продолжительности искусственного дыхания и длительность пребывания в отделении интенсивной терапии или больнице [129]. На основании этих исследований мы можем говорить о том, что дексмедетомидин может ослаблять острое повреждение почек у хирургических пациентов. Тем не менее, дополнительные высококачественные многоцентровые исследования должны будут подтвердить эти выводы, чтобы заложить основу для его регулярного клинического применения в целях предотвращения развития периоперационного острого повреждения почек [29].
Помимо фармакологического вмешательства, для лечения и предотвращения острого повреждения почек существуют возможности для нефармакологического лечения в виде дистанционного ишемического прекондиционирования или в виде заместительной почечной терапии.
Дистанционное ишемической прекондиционирование
Ишемическое кондиционирование относится к экспериментальной стратегии, при которой применяются короткие не летальные эпизоды ишемии для защиты от последующего, более тяжелого, с риском наступления летального исхода, ишемического инсульта [42,130,131]. Дистанционное ишемическое прекондиционирование достигается путем применения коротких периодов ишемии и реперфузии удаленных тканей или органов, что приводит к защитно-адаптивному ответу со стороны систем органов. С этой целью манжету для измерения кровяного давления надевают на плечо и накачивают до давления от 200 до 300 мм рт.ст. в течение 5 минут, после чего давление сбрасывают и так повторяют несколько циклов. Предполагается, что дистанционное ишемическое прекондиционирование активирует несколько путей, включая сюда системные противовоспалительные, нейрональные и гуморальные сигнальные пути [132]. Таким образом, дистанционное ишемическое прекондиционирование предлагает новую, неинвазивную и недорогую стратегию для снижения случаев острого повреждения почек [132–134]. (Подробнее см.оригинал статьи).
Почечно-заместительная терапия
На сегодняшний день почечно-заместительная терапия (ПЗТ) до настоящего времени остается единственно возможной терапией острого повреждения почек. Критерии KDIGO рекомендуют начинать проведение ПЗТ тогда, когда накопление жидкости становится опасным для жизни и/или возникает серьезный дисбаланс (например, ацидоз, электролитные нарушения и уремия) [29,143]. Идеальный метод ПЗТ, правильное время начала терапии и ее продолжительность все еще обсуждаются [29]. Недавно проведенный мета-анализ, в котором оценивались методы ПЗТ по клиническим исходам, не смог найти статистических различий для объединенных результатов летальности (ОИТ, в стационаре или через 30 дней) и какой либо зависимости между непрерывной ПЗТ и низкопоточным диализом [144].Клинические исследования, посвященные точному времени начала ПЗТ, также показывают противоречивые данные…
Рабочая группа ADQI предложила рассмотреть возможность более персонализированного подхода к началу ПЗТ, основанного на динамической оценке различных клинических параметров, что отражают несоответствие спроса и возможностей (англ. «demand and capacity») [149]. Основываясь на противоречивых результатах этих исследований, мы понимаем, что остается необходимость в дополнительных исследованиях для определения сроков начала ПЗТ.
Подходы к проведению инфузионной терапии
Инфузионная терапия является основой предотвращения гиповолемии и улучшения почечной перфузии. Тем не менее, на протяжении многих десятилетий дебаты об ограничительной и либеральной инфузионной терапии продолжаются. Исторически традиционные схемы лечения характеризовались либеральным введением больших объемов инфузии (например, более 7 л в открытой абдоминальной хирургии) объясняя это дефицитом жидкости, вазодилатаций, кровопотерей и накоплением жидкости во внесосудистых пространствах [150, 151]. Однако с введением протоколов улучшенного восстановления после операции (англ.Enhanced Recovery After Surgery или ERAS) была предложена более ограничительная стратегия инфузиооной терапии, что несет в себе преимущества в виде меньшего количества осложнений, таких как легочная недостаточность, острое повреждение почек, сепсис и заживление раны, меньшего времени для выздоровление и более короткого срока пребывания в стационаре [152–156 ]. Для изучения результатов либерального и рестриктивного введения жидкости в периоперационном периоде в 2018 году было проведено исследование рестриктивной и либеральной инфузионной терапии в большой абдоминальной хирургии (англ.the Restrictive versus Liberal Fluid Therapy in Major Abdominal Surgery или исследование RELIEF). Авторы исследования обнаружили, что режим ограниченной инфузии не коррелирует с более высокими показателями выживаемости без инвалидности, по сравнению с либеральным режимом. Более того, ограниченный режим инфузии коррелировал с более высокими показателями острого повреждения почек (8,6% рестриктивной группы по сравнению с 5,0% группой либеральной жидкости [P <0,001]) [151]. Brandstrup [157] в редакционном ответе на результаты исследования Myles et al. [151] предположила, что «умеренно либеральное введение сбалансированных солевых растворов не создает существенного накопления жидкости, и, по-видимому, безопасно вводить объем жидкости, который немного превышает нулевой баланс жидкости, хотя пациенты, для которых используется протокол ERAS, могут не нуждаться в этом. Кроме того, мы в очередной раз узнали, что физиологические принципы остаются в силе: и гиповолемия, и олигурия должны распознаваться и лечиться жидкостью» [157]. Исходя из этих результатов, у пациента после операции достаточно либеральный режим инфузионной терапии потенциально более безопасен, чем строго ограниченный режим.
Целенаправленная терапия гемодинамики
Основными принципами рекомендаций по улучшению глобальных результатов при заболеваниях почек (KDIGO) являются поддержание объемного статуса и перфузионного давления. Ранняя целенаправленная терапия гемодинамики и была предложена для оптимизации интенсивной инфузионной терапии ы целях сохранения сердечного выброса, что улучшает перфузионное давление в микроциркуляции клеточную оксигенацию с минимизацией вредных последствий от перегрузки жидкостью [107,158–161]. Целенаправленная терапия гемодинамики, предопределенные алгоритмы нагрузки жидкостью и инотропная поддержка применяются с учетом таких переменных, как производительность миокарда [162,163], тонус сосудов, региональное распределение кровотока [164], емкость венозного резервуара и проницаемость капилляров [165]. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование «Оптимизация сердечно-сосудистой системы для улучшения хирургического исхода» (англ.the Optimization of Cardiovascular Management to Improve Surgical Outcome trial или OPTIMIZE) было проведено с целью анализа преимуществ применения целенаправленной терапии в целях предотвращения острого повреждения почек в хирургических популяциях не-кардиального профиля.
Пациенты старше 65 лет с сопутствующими заболеваниям сердца или дыхательных путей, с почечной недостаточностью (уровень креатинина в сыворотке крови не менее 1,5 мг/л), с сахарным диабетом подвергались операциям на желудочно-кишечном тракте. 166 пациентов были рандомизированы по стандарту медицинской помощи или по алгоритму терапии гемодинамики под контролем сердечного выброса [166]. Пациенты, получавшие вмешательство, имели относительный риск 0,84 (95% ДИ от 0,71 до 1,0) и абсолютное снижение риска на 6,8% (95% ДИ от -0,3% до 13,9%; P = 0,07) [166]. Не было никакой разницы во вторичных результатах 7-дневной заболеваемости, дней интенсивной терапии, летальности от всех причин через 30 и 180 дней или продолжительности пребывания в больнице [166]. Вопрос о том, улучшает ли целенаправленная терапия послеоперационный исход, все еще обсуждается. Gelman and Bigatello [167] связывают такие непоследовательные результаты с тем, что объемная инфузия служит только для увеличения не-стрессового объема, тогда как стрессовый объем и гемодинамика остаются в основном неизменными. Кроме того, на результаты влияют тип гемодинамического монитора, алгоритмы введения жидкости, а также тип и продолжительность самого вмешательства на гемодинамику. Основываясь на этих исследованиях, ценность использования целенаправленных подходов к гемодинамическому мониторингу для определения конкретных алгоритмов замены жидкости остается под вопросом.
Даже в современном мире специалисты периоперационный медицины могут по-прежнему сталкиваться с проблемой применения лучших клинических практик в сложных клинических условиях в целях принятия решений об оптимизации гемодинамики у хирургических пациентов.
Влияние компонентов инфузионного раствора
В соответствии с предыдущим обсуждением оптимизации гемодинамики, постоянный аргумент в этой области фокусируется на типе инфузионного раствора, применяемого при проведении интенсивной терапии. Стандартом инфузионной терапии в периоперационном периоде и при проведении инетнсивнойтерапии в ОИТ остаётся изотонический кристаллоид. Во всем мире наиболее часто используемым изотоническим кристаллоидом является 0,9% хлорид натрия. Тем не менее, накапливающиеся данные свидетельствуют о том, что пациенты подвержены риску побочных эффектов при нарушениях кислотно-щелочного гомеостаза, при снижении скорости клубочковой фильтрации и повышения риска острого повреждения почек и смерти [168–173]. Потенциальным фактором риска повреждения почек может быть концентрация хлорида в солевом растворе, превышающая физиологическую концентрацию [174]. В двух крупномасштабных исследованиях изучалось влияние сбалансированных кристаллоидов и физиологического раствора в популяциях критически и некритически больных пациентов. Исследование изотонических растворов и серьезных побочных эффектов на почки (SMART), с использованием сбалансированных кристаллоидов и физиологического раствора у пациентов терапевтических (SMARTMED) и хирургических (SMART). –SURG) ОИТ и физиологический раствор против «Рингер-лактата» или «Плазмолита» в отделении неотложной помощи (SALT-ED) [174,175].
Среди критически больных взрослых пациентов применение сбалансированных кристаллоидов снижает летальность от любой причины, число новых ПЗТ или хронической почечной дисфункции [175]. На основании этих недавних высококачественных клинических испытаний интенсивной инфузионной терапии в целях минимизации нежелательных явлений и смерти почек предпочтительным является сбалансированный кристаллоидный раствор с составом электролитов, сравнимым с плазмой крови.
В классическом представлении о динамике жидкости в микроциркуляции предполагалось, что коллоиды более эффективны, чем кристаллоиды, в восстановлении объема циркулирующей плазмы, поскольку считается, что их объем распределения во внутрисосудистом компартменте сравнительно больше, что сокращает время до стабилизации гемодинамики при сравнительно меньшем объеме и более эффективной продолжительностью. Были проведены различные контролируемые исследования, в которых тщательно исследовали эффективность альбумина, гидроксиэтилкрахмала и коллоидов на основе желатина.
Исследования «CHEST» (the Crystalloid Versus Hydroxyethyl Starch Trial) и «6S» (Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock) [176,177] показали наличие связи между риском развития острого повреждения почек, частоты проведения ЗПТ и смерти с введением гидроксиэтилкрахмала среди групп пациентов ОИТ и пациентов с сепсисом. Эти результаты привели к тому, что регуляторные органы в Европе и Соединенных Штатах в 2013 году выпустили рекомендации против применения гидроксиэтилкрахмала. Однако применение растворов, содержащих гидроксиэтилкрахмал, все еще остается спорным. Weiss et al. [178] обращают наше внимание на то, что «любое лекарство можно применять безопасно и эффективно тогда, когда оно применяется надлежащим образом, в соответствии с показаниями к его применению и в соответствующей группе пациентов». В настоящий момент проводится два проспективных контролируемых, рандомизированных, дважды ослепленных исследования, «PHOENICS» (the Safety and Efficacy of 6% Hydroxyethyl Starch (HES) Solution versus an Electrolyte Solution in Patients Undergoing Elective Abdominal Surgery trial (NCT03278548)) и «TETHYS» (the Safety and Efficacy of a 6% Hydroxyethyl Starch (HES) Solution versus an Electrolyte Solution in Trauma Patients trial (NCT03338218)). И пока не будут получены новые данные этих исследований, пациентам, находящимся в критическом состоянии, гидроксиэтилкрахмал следует назначать с осторожностью. После того, как было высказано беспокойство по поводу профиля безопасности гидроксиэтилкрахмала, на рынке коллоидов вновь возник интерес к безопасности и эффективности альтернатив в виде желатина и альбумина. Применение альбумина, природного коллоида, эффективно увеличивает объем циркулирующей плазмы (ОЦК) и улучшает микроциркуляцию [179, 180]. Рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) «SAFE» (the Saline versus Albumin Fluid Evaluation) не выявило каких либо различий в темпе диуреза, недостаточности органов и продолжительности ЗПТ между солевым раствором и 4% раствором альбумина. Хотя альбумин и выглядит безопасным, он в два, а то и в пять раз дороже, чем кристаллоидный раствор при отсутствии существенных различий в клинических результатах лечения пациентов [181]. Другим коллоидом, широко применяемым во всем мире в качестве альтернативы кристаллоидам, является желатин, продукт распада коллагена. Растворы на основе желатина также являются дорогостоящими (более чем в 10 раз, чем кристаллоиды), при этом доказательства безопасности и эффективности в крупных проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях оказались на удивление ограниченными [182]. Moeller et al. [183] нашли соотношения риска после введения желатина: по летальности 1,15 (ДИ 95%, от 0,96 до 1,38); по требованию аллогенного переливания крови 1,10 (от 0,86 до 1,41), развитие ОПП 1,35 (от 0,58 до 3,14) и для анафилаксии 3,01 (от 1,27 до 7,14). ). Как и в случае с гидроксиэтилкрахмалами, авторы пришли к выводу об увеличении риска летальности, почечной недостаточности, анафилаксии и нарушений коагуляции при введении желатина [183]. Принимая во внимание наличие более дешевых и более безопасных кристаллоидов, введение желатинов следует проводить с осторожностью до тех пор, пока не будут получены дополнительные данные хорошо разработанного исследования, подтверждающего эффективность применения желатина.
Влияние анемии и трансфузии на острое повреждение почек в периоперационном периоде
Анемия предоперационного периода, определяемая Всемирной организацией здравоохранения как уровень гемоглобина менее 12 г/дл для пациентов женского пола и менее 13 г/дл для пациентов мужского пола, связана с периоперационным острым повреждением почек как у кардиохирургических пациентов, так и у пациентов без кардиохирургический операций [184–186]. Раннее снижение уровня гемоглобина в послеоперационном периоде также было связано с развитием ОПП [184]. Анемия приводит к снижению доставки кислорода в ткани, из-за чего почки подвергаются повышенному риску гипоксического повреждения. Анемичное состояние также вызывает больший окислительный стресс в почечных канальцах [186]. В дополнение к дооперационному состоянию анемии, периоперационное переливание крови также было признано в качестве независимого фактора риска развития периоперационного ОПП. Вредный эффект аллогенной трансфузии объясняется хранением эритроцитов, стимулирующим окислительный стресс и провоспалительное состояние [186]. И здесь важно отметить, что с острым повреждением почек связаны как анемия, так и трансфузия. В целях снижения риска развития ОПП следует принимать все возможные меры для оптимизации общего предоперационного статуса пациента и минимизации хирургической кровопотери.
Контроль гликемии и нутриционная поддержка
Гликемический контроль и нутритивная поддержка являются независимыми предикторами исхода, которые могут быть оптимизированы у пациента в периоперационном периоде вследствие их способности к изменениям . В эпидемиологических исследованиях недостаточность белков и калорий является значительным фактором риска внутрибольничной летальности среди пациентов, страдающих от ОПП [188]. У такиех пациенты часто наблюдается ускоренное расщепление белка с увеличением потребности в калориях, особенно тогда, когда они находятся в критическом состоянии и/или им проводят ЗПТ [26]. Питание имеет основополагающее значение для функционирования клеток и органов, а недоедание потенциально усугубляет тяжесть заболевания и способствует развитию ОПП. Точно так же гипергликемия считается одним из лучших независимых предикторов смертности и более худших клинических результатов [190]. Согласно рекомендациям KDIGO поддержание концентрации глюкозы в крови у пациентов, находящихся в критическом состоянии, следует проводить на уровне между 110 и 149 мг/дл для того, чтобы минимизировать периоперационную гипергликемию, что связанна с повышенной летальностью, хирургическими осложнениями и риском развития ОПП [188]. Исследование «NICE–SUGAR» (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation–Survival Using Glucose Algorithm Regulation) [191]показало более высокую летальность у пациентов ОИТ, когда применялся рестриктивный подход к уровню глюкозы крови(отношение шансов 1,14; 95% ДИ от 1,02 до 1,28; P = 0,02), даже без снижения распространенности ОПП. Представляется целесообразным принять более высокие показатели уровня глюкозы крови, что позволит избежать рисков, присущих гипогликемии. Практические цели должны соответствовать либо рекомендациям клинического руководства KDIGO от 2012 г. (от 110 до 149 мг/дл), либо заявлению the European Renal Best Practice (от 140 до 180 мг/дл) [143,188].
Профилактика ОПП с помощью «жестких» протоколов
В 2017 году было проведено рандомизированное контролируемое исследование, в котором анализу подверглась гипотеза о ценности применения «алгоритма KDIGO» в целях профилактики ОПП, связанной с сердечной недостаточностью. В исследовании Meersch et al. [192] у 882 кардиохирургических пациентов высокого риска для оптимизации внутрисосудистого объема и гемодинамики, минимизации нефротоксического воздействия и предотвращения гипергликемии внедрили протокол «KDIGO». Распространенность острого повреждения почек, выявленная с помощью таких биомаркеров, как тканевой ингибитор металлопротеиназ-2 (англ. tissue inhibitor of metalloproteinases-2) и инсулиноподобный фактор роста (англ.insulin-like growth factor binding protein-7), была снижена с помощью алгоритма «KDIGO» (55,1 против 71,7%; снижение абсолютного риска — 16,6%). 95% ДИ от 5,5 до 27,9%; р = 0,004), что позволило сделать вывод о том, что такой подход улучшил показатели гемодинамики (P <0,05), снизил гипергликемию (P <0,001) и применение эфротоксических агентов (P <0,001) [192]. Тем не менее, данное исследование не было достаточно мощным для того, чтобы показать какие либо изменения во вторичных исходах в виде частоты проведения ЗПТ, продолжительности пребывания пациента в стационаре и частота возникновения неблагоприятных почечных событий при применении такого «жесткого» протокола [192]. Вся терапия здесь была направлена на минимизацию прогрессирования и оптимизацию клинического ответа конкретной периоперационной среды для снижения острого повреждения почек, но с ограниченным успехом в контексте вторичных конечных точек.
Основываясь на проведенных исследованиях, можно сказать, что перспективы стать краеугольным камнем профилактики острых повреждений почек у хирургических пациентов имеют комбинации или панели биомаркеров, позволяющие на раннем этапе периоперационного периода выявить ОПП в сочетании с протоколами ускоренного вмешательства.
Выводы
Развитие острого повреждения почек несет в себе важные последствия для выздоровления и клинических исходов у хирургических пациентов. Для диагностики острого повреждения почек сейчас применяются такие клинические показатели, как снижение темпа диуреза и повышение концентрации креатинина в сыворотке крови. Поиск более специфических биомаркеров, что будут способны выявить ОПП на ранних этапах, остается областью интенсивных исследований. Единая классификация острых повреждений почек рабочей группой «KDIGO» позволила добиться прогресса в медицинской практике, исследованиях и здравоохранении. Но предотвращение или лечение ОПП в периоперационном периоде продолжает оставаться проблемой. Несмотря на то, что результаты ранее проведенных клинических исследований были разочаровывающими, новые доклинические и клинические вмешательства направлены на исследование патофизиологических аспектов ОПП, воспалительного и окислительного стрессового ответов, эндотелиальной дисфункции, модуляторов микроРНК и специфических для почек вазодилататоров. Клинические исследования продолжают изучать роль баланса жидкости и типа жидкости, применяемой для интенсивной инфузионной терапии, роль ЗПТ и альтернативных терапевтических подходов, таких как дистанционное ишемическое прекондиционирование.
Эффективными инструментами оценки риска развития ОПП в периоперационном периоде могут стать достижения в системах стратификации риска с использованием мгновенной аналитики [194]. Такая комбинация клинических параметров, биомаркеров и стратификации риска в электронной медицинской карте позволит своевременно выявить субклиническое острое повреждение почек и инициировать применение защитных мер. Поэтапный подход к более сложным и дорогостоящим оценкам может быть интегрирован в существующие методы лечения с низкой стоимостью и низким риском, но только после глубокого изучения [194]. Невозможно переоценить всю важность быстрой диагностики ОПП. Своевременная диагностика ОПП расширяет возможности для вмешательства, предотвращая прогрессирование и развитие субклинических повреждений. Для дальнейшего определения или установления соответствующих терапевтических и диагностических возможностей при остром повреждении почек необходимы много-центровые и трансляционные исследования.