Сегодня в обзоре:
Эффективность введения воды Per Os при лечении пациентов в состоянии шока (Intensive Care Med);
Клиническое значение УЗИ мониторинга легких в целях диагностики вентилятор-ассоциированной пневмонии (Journal of Critical Care); Ингибиторы протонной помпы или антагонисты рецепторов гистамина-2? (Intensive Care Medicine)
Эффективность введения воды Per Os при лечении пациентов в состоянии шока
Внутривенно или PerOs? Мы все прекрасно знаем о главенствующей роли инфузионной терапии при лечении пациентов, находящихся в критических состояниях, особенно в части ее влияния на сердечно-сосудистую систему, но также мы отдаем себе отчет об осложнениях, связанных с внутривенным введением жидкости. Авторы Pierre‑Grégoire Guinot, Maxime Nguyen, Valerian Duclos, Agnes Soudry‑Faure, Belaid Bouhemad по поручению «The Water Study Group» провели проспективное, открытое, рандомизированное контроллируемое, с параллельными группами, моноцентровое клиническое исследование с целью оценить влияние воды, вводимой в желудочный зонд, на ударный объем (УО), артериальное давление и тканевую перфузию у пациентов, находящихся в шоке. Исследование было проведено в the Dijon University Hospital (Франция).
Пациенты были рандомизированы 1:1 на группу вмешательства (500 мл воды посредством назогастрального зонда в течение 15 мин) и на группу стандартного лечения (500 мл внутривенно солевого раствора в течение 15 мин). Основным результатом послужило изменение, в процентах, УО от исходного значения в конце введения жидкости. Вторичными исходами были: изменения артериального давления, сердечный выброс (СВ), артериовенозная разница про кислороду и СО2, потребление кислорода, уровень лактата артериальной крови.
Основным результатом настоящего исследования стало то, что введение жидкости в назогастральный зонд увеличивает СВ, артериальное давление и улучшает параметры тканевой перфузии. И эти эффекты не отличались от таковых при внутривенном введении солевого раствора.
Подробнее со статьей «Oral water ingestion in the treatment of shock patients: a prospective randomized study» можно ознакомиться, пройдя по ссылке https://doi.org/10.1007/s00134-020-06215-y
Клиническое значение УЗИ мониторинга легких в целях диагностики вентилятор-ассоциированной пневмонии
Основные положения
- Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) относится к самым распространенным нозокомиальным инфекциям в ОИТ и ассоциируется с высокой заболеваемостью и летальностью;
- УЗИ легких помогает в более ранней диагностике ВАП по сравнению с традиционной стратегией с использованием рентгенографии органов грудной клетки;
- Подход к лечению, основанный на УЗИ мониторинге, приводит к увеличению свободных от вентилятора дней, но вот другие его влияния на клинические исходы у других пациентов еще предстоит выяснить
Несмотря на то, что многие исследования показывают преимущества УЗИ легких перед рентгенографией органов грудной клетки (РГОГК) при диагностике ВАП, в данном рандомизированном клиническом исследовании авторы задались целью исследовать действительно ли применение мониторинга состояния легких на основе УЗИ легких сможет выявить ВАП намного раньше и, тем самым, улучшить клинические исходы.
Для этого было проведено одно-центровое диагностическое рандомизированное контролируемое исследование, в котором в контрольной группе диагноз ВАП устанавливался на основании данных РГОГК и клинического обследования, а в группе вмешательства диагноз ВАП устанавливался на основании УЗИ легких и клинического обследования. Основным первичным клиническим исходом исследования послужило количество свободных от вентилятора дней (СВД). Вторичными исходами были: летальность в ОИТ, длительность нахождения пациента в ОИТ, изменения оценок по шкале SOFA на четвертый день по сравнению с днем «Ноль» (дельта SOFA), длительность применения антибиотиков и количество дней ИВЛ.
Всего было рандомизировано 44 интубированных пациента до момента установки диагноза ВАП. СВД было больше в группе вмешательства по сравнению с группой контроля (7.80+/− 9.7 против 3.7+/− 6.4, p = .044). Не было различий между группами в терминах летальности в ОИТ (p=.104), длительности нахождения пациента в ОИТ (p = .058), количества дней ИВЛ (p = .081), дельта SOFA (p = .10) и длительности антибактериальной терапии (p = .70).
Выводы: применение ультразвукового мониторинга легких для диагностики ВАП улучшает исход пациентов по сравнению со стандартной диагностической стратегией, основанной на рентгенографии.
Подробнее смотри «Clinical impact of lung ultrasound monitoring for diagnosis of ventilator associated pneumonia: A diagnostic randomized controlled trial» https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2020.03.012
Ингибиторы протонной помпы или антагонисты рецепторов гистамина-2?
На обновление систематического обзора и проведение сетевого мета-анализа рандомизированных исследований «Эффективность и безопасность профилактики желудочно-кишечного кровотечения у пациентов, находящихся в критическом состоянии» авторов мотивировало рандомизированное клиническое исследование PEPTIC, в котором поднимался вопрос об увеличении летальности при применении ингибиторов протонной помпы (ИПП) по сравнению с антагонистами рецепторов гистамина-2 (АРГ-2) и данный обзор посвящён влиянию фармакологической профилактики желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) на пациентов, находящихся в критическом состоянии.
В данное исследование вошло семьдесят четыре исследования с общим количеством пациентов равным 39 569. Как ИПП (risk ratio (RR) 1.03, 95% credible interval 0.93 to 1.14, moderate certainty), так и АРГ-2 (RR 0.98, 0.89 to 1.08, moderate certainty) практически не имели влияния на летальность по сравнению с отсутствием в проведении вообще какой-либо профилактики ЖКК. Не было значительной разницы между ИПП и АРГ-2 в контексте летальности ((RR 1.05, 0.97 to 1.14, low certainty), однако при полном анализе 95% доверительный интервал не исключил возможность значительного влияния ИПП на летальность. Как ИПП (RR 0.46, 0.29 to 0.66), так и АРГ-2 (RR 0.67, 0.48 to 0.94) вероятно снижают клинически значимое ЖКК, при этом наиболее выраженный эффект такого снижения показывают ИПП, а не АРГ-2 (RR 0.69, 0.45 to 0.93) и эта разница может иметь важное значение у пациентов с высоким риском развития ЖКК, но никак не у пациентов с низким риском ЖКК. ИПП (RR 1.08, 0.88 to 1.45, low certainty) и АРГ-2 (RR 1.07, 0.85 to 1.37, low certainty) практически на влияют на развитие пневмонии по сравнению с непроведением профилактики ЖКК.
Выводы: данный сетевой анализ показал, что и ИПП, и АРГ-2 с большой вероятностью имеют одинаковые эффекты на летальность по сравнению с друг другом и по сравнению с непровидением профилактики, однако нельзя исключить возможность того, что ИПП могут, незначительно, повысить летальность (доказательство с низкой степенью достоверности). ИПП и АРГ-2 с большой степенью вероятности значительно снижают клинически значимое ЖКК, но следует учитывать то, что для пациентов с более высоким риском развития ЖКК может иметь значение большее преимущество ИПП по сравнению с АРГ-2. Применение ИПП или АРГ-2 не может привести к значительному увеличению заболеваемости пневмонией, но достоверность этого доказательств низкая.
Подробнее со статьей «Efficacy and safety of gastrointestinal bleeding prophylaxis in critically ill patients: an updated systematic review and network meta-analysis of randomized trials» можно ознакомится, пройдя по ссылке https://doi.org/10.1007/s00134-020-06209-w