Противотромбоцитарные агенты и антикоагулянты при артериальной гипертензии (Cochrane Database of Systematic Reviews, июль 2022)

Основные осложнения повышенного артериального давления (АД), болезни коронарных сосудов, ишемического инсульта и болезней периферических сосудов больше связаны с тромбозом, чем с кровотечениями. Следовательно, очень важно изучать антитромботическую терапию, как основного подхода к профилактике осложнений, связанных с тромбозом у пациентов с повышенным артериальным давлением. 

Цели: провести систематический обзор роли противотромбоцитарной терапии и антикоагуляции у пациентов с повышенным АД, включая сюда повышенные уровни как систолического, так и диастолического давления по отдельности и вместе. 

Методы поиска: поиск рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) проводился в следующих базах данных: the Cochrane Hypertension Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2020, Issue 12), Ovid MEDLINE (начиная с 1946 года), Ovid Embase (начиная с 1974 года). Для поиска продолжающихся РКИ использовались базы данных «the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform» и «the US National Institutes of Health Ongoing Trials Register (ClinicalTrials.gov)». 

Сбор данных и анализ: два независимых рецензента извлекали данные согласно критериям включения, раннее утвержденных клинических исходов и оценок риска предвзятости. Рецензенты оценивали риски и пользу противотромбоцитарных агентов и антикоагулянтов путем расчёта отношения шансов (odds ratios [OR]) в сопровождении 95% доверительного интервала (95% confidence intervals [CI]). Оценка риска предвзятости проводилась с помощью критериев GRADE. 

Основные результаты: шесть исследований (61 015 пациентов) отвечали критериям включения и были включены в этот обзор. В четырех исследованиях изучалась первичная профилактика (41 695 пациентов; HOT, JPAD, JPPP, TPT), а в двух — вторичная профилактика (19 320 пациентов, CAPRIE, Huynh). Четыре исследования (HOT, JPAD, JPPP, TPT) были плацебо-контролируемыми, а два исследования (CAPRIE, Huynh) включали в себя активные компараторы. Четыре исследования сравнивали ацетилсалициловую кислоту (АСК) против плацебо и нашли доказательств разницы в летальности от всех причин (OR 0.97, 95% CI 0.87 to 1.08; 3 исследования, 35,794 участников; низкая уверенность в доказательствах). Мы не нашли доказательств разницы в сердечно-сосудистой смертности (OR 0.98, 95% CI 0.82 to 1.17; 3 исследования, 35,794 участников; низкая уверенность в доказательствах). АСК снижает риск развития всех не-фатальных событий (OR 0.63, 95% CI 0.45 to 0.87; 1 исследование (нет данных в 3 исследованиях), 2540 участников; низкая уверенность в доказательствах) и риск развития всех сердечно-сосудистых событий (OR 0.86, 95% CI 0.77 to 0.96; 3 исследования, 35,794 участников; низкая уверенность в доказательствах). АСК увеличивает риск больших кровотечений (OR 1.77, 95% CI 1.34 to 2.32; 2 исследования, 21,330 участников; высокая уверенность в доказательствах). Одно исследование (CAPRIE; АСК против клопидогреля) включило в себя пациентов с артериальной гипертензией (средний возраст 62.5  лет; 72% мужчин; 95% белых европейцев; среднее время наблюдения 1.91 лет). В этом исследовании не было найдено доказательств различий в отношении смертности от всех причин (OR 1.02, 95% CI 0.91 to 1.15; 1 исследование, 19,143 участников; высокая уверенность в доказательствах) и в отношении сердечно-сосудистой смертности (OR 1.08, 95% CI 0.94 to 1.26; 1 исследование, 19,143 участников; высокая уверенность в доказательствах). АСК, возможно, снижает риск развития не-фатальных сердечно-сосудистых событий (OR 1.10, 95% CI 1.00 to 1.22; 1 исследование, 19,143 участники; высокая уверенность в доказательствах) и риск развития всех сердечно-сосудистых событий (OR 1.08, 95% CI 1.00 to 1.17; 1 исследование, 19,143 участников; высокая уверенность в доказательствах) по сравнению с клопидогрелем. Клопридогрель увеличивает риск развития больших кровотечений по сравнению с АСК (OR 1.35, 95% CI 1.14 to 1.61; 1 исследование, 19,143 участников; высокая уверенность в доказательствах). В одном исследовании (Huynh; АСК против варфарина) у пациентов с нестабильной стенокардией или с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, у которых было проведено аорто-коронарное шунтирование (АКШ) (средний возраст 68 лет, 79.8% мужчин, среднее время наблюдения: 1.1 год). Не было найдено различий в смертности от всех причин (OR 0.98, 95% CI 0.06 to 16.12; 1 исследование, 91 участник; низкая уверенность в доказательствах). Сердечно-сосудистая смертность, не-фатальные сердечно-сосудистые события и все случаи сердечно-сосудистых событий — данные были недоступны. Не было найдено различий в отношении больших кровотечений (OR 0.13, 95% CI 0.01 to 2.60; 1 исследование, 91 участник; низкая уверенность в доказательствах). 

Выводы авторов: не имеется доказательств того, что противотромбоцитарная терапия, как мера первичной профилактики, модифицирует смертность у пациентов с повышенным артериальным давлением. АСК снижает риск сердечно-сосудистых событий и увеличивает риск большого кровотечения. Противотромбоцитарная терапия АСК, возможно, снижает риск не-фатальных и всех сердечно-сосудистых событий при сравнении с клопидогрелем. Клопридогрель увеличивает риск большого кровотечения по сравнению с АСК у пациентов с повышенным артериальным давлением, когда применяется в качестве вторичной профилактики. Польза и вред от новейших ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa (клопидогрель, празугель, тикагрелор), а также оральных антикоагулянтов-ингибиторов витамина К, у пациентов с повышенным артериальным давлением никогда не изучалось в клинических исследованиях. Требуется проведение РКИ с изучением противотромбоцитарных агентов, включая сюда и новейшие разработки, с максимально более полным документированием пользы и вреда у пациентов с повышенным артериальным давлением. 

Подробнее: https://read.qxmd.com/read/35900898/antiplatelet-agents-and-anticoagulants-for-hypertension