Стратегия инфузии человеческого альбумина при циррозе печени: либеральная или рестриктивная (Annals of Translational Medicine, 2021)

Posted on by admin

Человеческий альбумин не только увеличивает внутрисосудистый объем и улучшает микроциркуляцию, он еще и связывает большое количество субстанций, таких как желчные кислоты, оксид азота и цитокины, и такое многообразное действие альбумина приводит к широкому применению его в клинической практике [1, 2]. В тоже время, остаются нерешенные вопросы, касающиеся продолжительности применения альбумина, дозы и его эффективности и возможных осложнений, и эти нерешенные вопросы особенно явно видны при лечении цирроза печени [3-5]. 

Недавно было опубликовано рандомизированное клиническое исследование (РКИ), в котором были изучены эффекты от применения альбумина у пациентов с декомпенсированным циррозом печени [6]. Авторы этого РКИ пришли к выводу, что инфузия человеческого альбумина не несет в себе дополнительной пользы по сравнению со стандартной терапией и, более того, может приводить к развитию тяжелых побочных эффектов, а в отдельных случаях и к угрожающим жизни состояниям, особенно при отеке легких и при перегрузке жидкостью. Одним из объяснений таких неожиданных результатов может быть использование либеральной стратегии инфузии альбумина, когда инфузия альбумина продолжается в случае низкого, менее 35 г/л, уровня сывороточного альбумина. Рестриктивная стратегия инфузии альбумина говорит о том, что инфузия альбумина начинается только при уровне сывороточного альбумина равном или менее 20 г/л. Именно при таком уровене сывороточного альбумина значительно увеличивается летальность, а у пациентов с циррозом печени становится выше риск развития спонтанного бактериального перитонита [7] и именно в этих случаях инфузия альбумина может принести пользу [8]. Также необходимо помнить, что уровень сывороточного альбумина равный или менее 22,8 г/л у пациентов с циррозом печени, течение которого осложнено развитием печеночной энцефалопатии, является независимым фактором риска смерти, а инфузия человеческого альбумина здесь приводит к снижению госпитальной летальности [9, 10].  

Касательно режимов дозирования альбумина в РКИ [6]. В группе «Альбумин» медиана общей дозы альбумина составила 200 г на пациента в течение двух недель, а ежедневная доза составила 60 — 80 г на пациента при уровне сывороточного альбумина менее 25 г/л [6]. Такая либеральная стратегия инфузии альбумина конечно же приводит к быстрой коррекции сывороточной концентрации альбумина, но может послужить объяснением такого большого количества побочных явлений, которое было показано в РКИ [6]. Следует отметить, что во всех тех исследованиях, что свидетельствовали в пользу применения альбумина, режимы дозирования альбумина были намного меньше. К примеру, в многоцентровом РКИ, что показало пользу от инфузии альбумина в терминах выживаемости у пациентов с неосложненным асцитом, доза альбумина составила 40 — 80 г в сутки на протяжении 18 месяцев [12]. В когортном исследовании, которое также показало пользу от применения альбумина, но уже у пациентов с циррозом печени, осложненным рефрактерным асцитом, доза альбумина не превышала 40 г в неделю на протяжении 24 месяцев [13]. А вот в РКИ, которое не показало пользы от применения альбумина в контексте выживаемости у пациентов, ожидающих трансплантацию печени, доза альбумина составила 40 г за 15 дней [14]. В ретроспективном исследовании, что показало пользу от инфузии альбумина в целях предупреждения развития печеночной энцефалопатии и улучшения выживаемости, медиана общей дозы альбумина составила 30 — 40 г на весь срок госпитализации [10]. 

Тем не менее, популяция пациентов, которые получали инфузию альбумина во всех недавних РКИ, очень неоднородна. Текущие клинические руководства рекомендуют назначение инфузии альбумина пациенту с циррозом печени для предупреждения дисфункции циркуляции после парацентеза, для предупреждения развития спонтанного бактериального перитонита и гепаторенального синдрома [1]. В тоже время, у 13.7% пациентов, включенных в группы альбумина в недавних РКИ, возникло кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [6], возможно за счет увеличения давления в портальной вене [15]. 

Взятые все вместе, приведенные выше результаты свидетельствуют в пользу рестриктивной стратегии инфузии человеческого альбумина пациентам с циррозом печени. К тому же, более высокие дозы альбумина и более высокая частота его применения ведет к увеличению затрат на лечение и истощению ресурсов при неоднозначных результатах. 

Источник: doi: 10.21037/atm-21-2136

Список литературы: 

  1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-60. [Crossref] [PubMed]
  2. Arroyo V. Review article: albumin in the treatment of liver diseases—new features of a classical treatment. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1-5. [Crossref] [PubMed]
  3. Garcia-Martinez R, Caraceni P, Bernardi M, et al. Albumin: pathophysiologic basis of its role in the treatment of cirrhosis and its complications. Hepatology 2013;58:1836-46. [Crossref] [PubMed]
  4. Ashour AA, Atta MA, Sadek KW, et al. Albumin administration in patients with decompensated liver cirrhosis: a meta-analytic update. Eur J Gastroenterol Hepatol 2021;33:479-86. [Crossref] [PubMed]
  5. Sandi BB, Leão GS, de Mattos AA, et al. Long-term albumin administration in patients with cirrhosis and ascites: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastroenterol Hepatol 2021;36:609-17. [Crossref] [PubMed]
  6. China L, Freemantle N, Forrest E, et al. A Randomized Trial of Albumin Infusions in Hospitalized Patients with Cirrhosis. N Engl J Med 2021;384:808-17. [Crossref] [PubMed]
  7. Termsinsuk P, Auesomwang C. Factors that predict recurrent spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients. Int J Clin Pract 2020;74:e13457 [Crossref] [PubMed]
  8. Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999;341:403-9. [Crossref] [PubMed]
  9. Bai Z, Guo X, Tacke F, et al. Association of serum albumin level with incidence and mortality of overt hepatic encephalopathy in cirrhosis during hospitalization. Therap Adv Gastroenterol 2019;12:1756284819881302 [Crossref] [PubMed]
  10. Bai Z, Bernardi M, Yoshida EM, et al. Albumin infusion may decrease the incidence and severity of overt hepatic encephalopathy in liver cirrhosis. Aging (Albany NY) 2019;11:8502-25. [Crossref] [PubMed]
  11. Sterns RH, Riggs JE, Schochet SS Jr. Osmotic demyelination syndrome following correction of hyponatremia. N Engl J Med 1986;314:1535-42. [Crossref] [PubMed]
  12. Caraceni P, Riggio O, Angeli P, et al. Long-term albumin administration in decompensated cirrhosis (ANSWER): an open-label randomised trial. Lancet 2018;391:2417-29. [Crossref] [PubMed]
  13. Di Pascoli M, Fasolato S, Piano S, et al. Long-term administration of human albumin improves survival in patients with cirrhosis and refractory ascites. Liver Int 2019;39:98-105. [Crossref] [PubMed]
  14. Solà E, Solé C, Simón-Talero M, et al. Midodrine and albumin for prevention of complications in patients with cirrhosis awaiting liver transplantation. A randomized placebo-controlled trial. J Hepatol 2018;69:1250-9. [Crossref] [PubMed]
  15. Shasthry SM, Kumar M, Khumuckham JS, et al. Changes in cardiac output and incidence of volume overload in cirrhotics receiving 20% albumin infusion. Liver Int 2017;37:1167-76. [Crossref] [PubMed]
  16. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013;368:11-21. [Crossref] [PubMed]
альбумин режим дозирования альбумина цирроз печени