Продолженная почечно-заместительная терапия и нестабильная гемодинамика: распространенность и факторы риска (Annals of Intensive Care 2021 June)

Введение: нестабильность гемодинамики — достаточно частое осложнение при проведении продолженной почечно-заместительной терапии (ППЗТ). Постуральные тесты (к примеру пассивное поднятие нижних конечностей в положении на спине или маневр Тренделенбурга в прон-позиции) в сочетании с измерением сердечного выброса обладают большой надежностью, когда необходимо выявить пациентов с преднагрузкой, и это позволяет взглянуть по новому на механизмы, вовлеченные в нестабильность гемодинамики при проведении ППЗТ (НГ-ПЗТ). Авторы поставили своей целью оценку распространенности нестабильной гемодинамики при почечно-заместительной терапии (НГ-ПЗТ) у пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ). Для этого они провели одно-центровое проспективное, обсервационное когортное исследование у пациентов в ОИТ с острым повреждением почек стадии 3 по KDIGO, которым начала проводится ПЗТ с одновременным мониторингом гемодинамики с помощью аппарата PiCCO®. Первичной конечной точкой стала частота эпизодов НГ-ПЗТ, зависимых от преднагрузки, в течение 7 дней после включения в исследование. НГ-ПЗТ определялась как снижение среднего артериального давления ниже 65 мм Hg, что требовало терапевтического вмешательства. Зависимость от преднагрузки оценивалась с помощью постуральных тестов каждые четыре часа и при каждом случае НГ-ПЗТ. Данные показаны как медиана (1-й квартиль — 3-й квартиль), если не указано иное. 

Результаты: в исследование было включено 42 пациента (62% мужчин, возраст 69 [59-77] лет, SAPS-2 65 [49-76]) после начала ППЗТ, а исследование продолжалось 121 [60-147] часов. Медианное значение эпизодов на каждого пациента равнялось 5 [3-8], всего таких эпизодов было 243. 131 эпизод (54% [CI95% 48-60%]) были связаны с зависимостью от преднагрузки; 108 (44%, [CI95% 38-51%]) не были связаны с преднагрузкой; 4 эпизода не были классифицированны. Многомерный анализ, в котором использовались переменные, собранные до момента развития НГ-ПЗТ, позволил идентифицировать те переменные, что можно отнести к факторам риска развития НГ-ПЗТ, связанной с преднагрузкой: преднагрузка перед развитием НГ-ПЗТ [отношение шансов (OR)= 3.82, p < 0.001], задержка с момента последнего эпизода НГ-ПЗТ > 8 часов (OR = 0.56, p < 0.05), уровень лактата (OR = 1.21 на каждое увеличение на 1ммоль/л, p < 0.05), сердечный индекс (OR = 0.47 на каждое увеличение на 1 л/мин/м2, p < 0.001), оценка по шкале SOFA на момент поступления в ОИТ (OR = 0.91 увеличение на каждый дополнительный балл, p < 0.001). Ни один из режимов ППЗТ не был идентифицирован как фактор риска развития НГ-ПЗТ. 

Выводы: в данном одно-центровом исследовании, причиной нестабильной гемодинамики во время продолженной ПЗТ у пациентов в ОИТ несколько чаще выступала зависимость от преднагрузки. Тестирование на зависимость от преднагрузки возможно сможет помочь избежать ненужного снижения темпа удаления жидкости у пациентов, у которых развивается нестабильная гемодинамика во время проведения ППЗТ.

Источник: Chazot et al. Prevalence and risk factors of hemodynamic instability associated with preload-dependence during continuous renal replacement therapy in a prospective observational cohort of critically ill patients. Ann. Intensive Care (2021) 11:95 https://doi.org/10.1186/s13613-021-00883-9