Обзор клинических исследований на 16 сентября 2020 года

Сегодня в обзоре:

  1. Предоперационное внутривенное введение железа для лечения анемии в большой абдоминальной хирургии: исследование PREVENTT; 
  2. Эффект от применения мидодрина на время введения вазопрессоров: исследование MIDAS; 

1) Анемия и препараты железа в предоперационном периоде

Анемия предоперационного периода у пациентов, которым требуется большое хирургическое вмешательство в плановом порядке, встречается достаточно часто и служит одной из причин неблагоприятного исхода. Авторы клинического рандомизированного, двойного слепого, контролируемого исследования PREVENTT (Preoperative intravenous iron to treat anaemia before major abdominal surgery) имели целью проверить гипотезу о том, что внутривенное введение железа пациентам с анемией (абдоминальная большая хирургия) в предоперационном периоде с целью ее коррекции снижает необходимость в трансфузии препаратов крови и улучшает клинические исходы. 

Для проведения данного исследования были рекрутированы взрослые пациенты с выявленной анемией при поступлении на плановое оперативное вмешательство. В исследовании приняло участие 46 госпиталей Объединенного Королевства. Анемия определялась как уровень гемоглобина ниже 130 г/л (для мужчин) и ниже 120 г/л (для женщин). Все пациенты за 10 — 42 дня до операции были случайным образом распределены на группу вмешательства (в/в введение железа) и группу плацебо (1:1). Железо внутривенно вводилось в виде однократной инфузии 1000 мг карбоксимальтозата железа в 100 мл солевого раствора. Плацебо служил солевой раствор в количестве 100 мл. Все растворы, железа и солевой, вводились в течение 15 мин. «Неослепленный» персонал исследования готовил и вводил исследуемые растворы. Участники и клинический персонал, а также исследователи были «ослеплены» по отношению к проводимому лечению (железо). Первичными конечными точками исследования были: риск комбинированного исхода (гемотрансфузия или смерть), количество гемотрансфузий после рандомизации в течение 30 дней после оперативного вмешательства. Первичный анализ включал в себя всех  рандомизированных пациентов с достаточным количеством данных. В анализ безопасности были включены все пациенты, выбранные случайным образом, в соответствии с полученным лечением. 

Регистрация исследования ISRCTN67322816, в настоящий момент закрыто для новых участников.

Результаты: всего участников 487, в группу плацебо вошло 243 пациента, а в группу вмешательства 244 пациентов. Сроки исследования: январь 2014 по сентябрь 2018. Полностью данные были доступны у 474 участников (97%). Смерть или гемотрансфузия в группе плацебо случились у 67 из 237 пациентов (28%), а в группе вмешательства — у 69 из 237 пациентов (29%) (risk ratio 1·03, 95% CI 0·78–1·37; p=0·84). Касательно количества гемотрансфузий, то в группе плацебо таковых случилось 111, а в группе вмешательства случаев количество гемотрансфузий было равно 105 (rate ratio 0·98, 95% CI 0·68–1·43; p=0·93). Между группами не наблюдалось существенной разницы по профилю безопасности. 

Выводы: внутривенное введение железа в предоперационном периоде за 10 — 42 дня до планового оперативного вмешательства (большая абдоминальная хирургия) не имеет преимуществ перед плацебо в целях снижения количества гемотрансфузий

Funding: UK National Institute of Health Research Health Technology Assessment Program.

www.thelancet.com Published online September 4, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31539-7

2) Эффекты α1-адренэргеического агониста Мидодрина на время введения вазопрессоров 

Перевод пациента из отделения интенсивной терапии (ОИТ) часто задерживается из-за того, что не удается достичь нормотензии и приходится продолжать введение вазопрессоров. Авторы данного исследования выдвинули гипотезу о том, что применение α1-адренэргеического агониста Мидодрина per os, как дополнение к стандартной терапии, может сократить время введения внутривенных вазопрессоров. 

Методы: мультицентровое, рандомизированное, контролируемое исследование, которое было проведено в трех госпиталях (США и Австралия), включило в себя взрослых пациентов с гипотензией, которая требовала внутривенного введения одного вазопрессора в течение более чем 24 часа. Субъекты исследования получали Мидодрин в дозе 20 мг per os или плацебо каждые восемь часов в дополнение к стандартной терапии до отмены внутривенного введения вазопрессоров, перевода из ОИТ, или при признаках наступления неблагоприятного события. Первичной точкой исследования служило время до отмены вазопрессора. Вторичными точками исследования были: время до готовности пациента к переводу из ОИТ, время нахождения пациента в ОИТ и в госпитале, частота повторных госпитализаций в ОИТ.  

Результаты: между октябрем 2012 и июнем 2019 в исследовании приняло участие 136 пациентов, из которых в анализ (модифицированный подход к выбору терапии) было включено 132 пациента. Время до момента отмены введения вазопрессора между группой Мидодрина и группой плацебо не отличалось (median [IQR], 23.5 [10–54] vs 22.5 [10.4–40] h; difference, 1 h; 95% CI − 10.4 to 12.3 h; p = 0.62). Также не было выявлено различий между вторичными точками исследования. В группе Мидодрина  чаще встречалась брадикардия (5 [7.6%] vs 0 [0%], p = 0.02).

Выводы: применение Мидодрина никак не ускорило отмену введения вазопрессоров и не показало своей эффективности при лечении гипотензии у пациентов, находящихся в критическом состоянии. 

Подробнее смотри Santer, P., Anstey, M.H., Patrocínio, M.D. et al. Effect of midodrine versus placebo on time to vasopressor discontinuation in patients with persistent hypotension in the intensive care unit (MIDAS): an international randomised clinical trial. Intensive Care Med (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-06216-x