Антитромбоцитарные агенты при лечении тромбоза глубоких вен (Cochrane Database of Systematic Reviews, июль 2022)

Антитромбоцитарные агенты могут принести пользу при лечении тромбоза глубоких вен (deep venous thrombosis [DVT]), но при условии, что их применение отвечает лучшей медицинской практике (best medical practice [BMP]), когда дополнительно применяются антикоагулянты, компрессионные чулки, клинический уход в виде физической активности, гидрации кожных покровов и т.п. Антитромбоцитарные агенты могут минимизировать осложнения, такие как посттромботический синдром (ПТС) и легочный эмболизм (ЛЭ), а также снизить частоту рецидивов венозного тромбоэмболизма. Но следует помнить о том, что антитромбоцитарные агенты могут увеличивать вероятность кровотечения. 

Цели: оценить эффекты антитромбоцитарных агентов с точки зрения текущих лучших медицинских практик в сравнении с плацебо при лечении DVT. 

Методы поиска: базы данных «the Cochrane Vascular Specialised Register», «CENTRAL», «MEDLINE», «Embase», «CINAHL», «World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform», «ClinicalTrials.gov«. Также использовались базы данных «LILACS» и «IBECS».

Критерии выбора: авторы рассматривали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых изучались антитромботические агенты в сравнении с BMP после начальной стандартной антикоагуляционной терапии DVT. В обзор были включены РКИ, в которых антитромботические агенты назначались по сравнению с РКИ с плацебо. Острый тромбоз глубоких вен определялся как терапия, начатая в течение 24 часов после клинической манифестации, а хронический когда лечение начиналось после 21 дня после клинической манифестации.   

Сбор данных и анализ: использовались стандартные Кохрейн-процедуры. Эффекты исходов рассчитывались с использованием отношения рисков (risk ratio [RR]) или средней разницы (mean difference [MD]) с 95% доверительным интервалом (confidence interval [CI]). 

Основные результаты: всего включено шесть исследований с количеством участников, равным 1625. Для одного из заранее запланированного сравнения (антитромбоцитарные агенты плюс BMP против BMP плюс плацебо) авторы не нашли подходящих для включения исследований. При остром DVT применение антитромбоцитарных агентов плюс ВМР против только лишь BMP было подвергнуто оценке только в одном исследовании (500 участников) и в этом исследовании сообщалось о четырех исходах, время наблюдения  6 месяцев. Не сообщалось о смертях и случаях больших кровотечений. Участники, получившие антитромбоцитраные агенты показали низкий риск ПТС (RR 0.74, 95% CI 0.61 to 0.91; 1 исследование, 500 участников; очень низкая уверенность в доказательствах).  Контрольная группа показала более низкий риск развития неблагоприятных эффектов по сравнению с группой интервенции (RR 2.88, 95% CI 1.06 to 7.80; 1 исследование, 500 участников; очень низкая уверенность в доказательствах). Это исследование не предоставило информацию по рецидивам DVT и ЛЭ. В случае хронического DVT антиромботцитарные агенты плюс ВМР против только лишь BMP были оценены только в одном исследовании (224 участника). Авторы исследования сообщили о четырёх релевантных исходах, три из которых (большое кровотечение, смертность и неблагоприятные эффекты) так и не выявились в течение трех лет наблюдения. Здесь было сообщено о предпочтении применения антитромбоцитарных агентов плюс ВМР против только лишь ВМР в отношении рецидивов венозного тромбоэмболизма (RR 0.12, 95% CI 0.05 to 0.34; 1 исследование, 224 участников; очень низкая уверенность в доказательствах). Для таких исходов, как легочный эмболизм и ПТС, в этом исследовании информации, доступной для анализа, не предоставлено. При хроническом DVT антитромбоцитарные агенты плюс ВМР против ВМР плюс плацебо оценивались в четырех исследованиях (901 участник). Мета-анализ полученных данных показал низкий риск рецидива венозного тромбоэмболизма там, где применялись антитромбоцитарные агенты (RR 0.65, 95%, CI 0.43 to 0.96; низкий уровень доказательств). В отношении большого кровотечения не было найдено различий между группами плацебо и вмешательства на протяжении 37.2 месяцев наблюдения (RR 0.98, 95% CI 0.29 to 3.34; 1 исследование, 583 участника; средняя уверенность в доказательствах). В отношении легочного тромбоэмболизма, фатальные/не-фатальные исходы, не было найдено различий тогда, когда использовались антитромбоцитарные агенты (RR 0.52, 95% CI 0.23 to 1.14; 1 исследование, 583 участников; средняя уверенность в доказательствах). В отношении смертности от всех причин общий эффект антитромбоцитарных агентов не отличался от группы плацебо (RR 0.48, 95% CI 0.21 to 1.06; 3 исследования, 649 участников; средняя уверенность в доказательствах). Также и неблагоприятные эффекты не показали разлитий (RR 1.57, 95% CI 0.34 to 7.19; 2 исследования, 621участников; средняя уверенность в доказательствах). Но в этих исследованиях не оценивался посттромботический синдром. Уровени уверенности в доказательствах были снижены в связи с рисками предвзятости, косвенности, неточности и в связи с рисками предвзятости публикаций.  

Выводы авторов: при условии хронического течения DVT последующее после начальной терапии антикоагулянтами применение антитромбоцитарных агентов имеет низкую уверенность в доказательствах того, что такой подход может снизить рецидив венозного тромбоэмболизма по сравнению со ВМР плюс плацебо. Со средней степенью уверенности в доказательстве можно сказать, что не имеется ясных различий в неблагоприятных эффектах, в больших кровотечениях и в легочном эмболизме тогда, когда применяются антитромбоцитарные агенты в дополнение к ВМР по сравнению с ВМР плюс плацебо. В отношении острого и хронического DVT последующие после начальной терапии антикоагулянтами применение антитромбоцитраных агентов в дополнение к ВМР по сравнению с ВМР плюс плацебо не может быть оценено в связи с низкой уверенностью в имеющихся доказательствах. Необходимы исследования с большим качеством методологии, большей мощности и с эффективным временем наблюдения за клиническими исходами. Идеальная продолжительность исследований должна составлять четыре года, что позволит более точно оценить долгосрочные эффекты при применении антитромбоцитраных агентов. 

Подробнее: https://read.qxmd.com/read/35876829/antiplatelet-agents-for-the-treatment-of-deep-venous-thrombosis