Наиболее эффективный периоперативный менеджмент инфузионной терапии остается неизвестным. Существует классификация менеджмента инфузионной терапии — рестриктивный (< 1.75 л в сутки), сбалансированный (от 1.75 до 2.75 л в сутки) и либеральный (> 2.75 л в сутки). Но при этом в литературе приводятся различающиеся, редко совпадающие определения (к примеру, рестриктивный с объемом от 1.0 до 2.7 л в сутки; либеральный с объемом от 2.8 до 5.4 л в сутки), а доказательства пользы от каждого из них конфликтуют между собой. Программы ускоренного восстановления после хирургического вмешательства (англ. enhanced recovery after surgery или ERAS) рекомендуют рестриктивный подход при проведении инфузионной терапии, нацеленный на так называемый «нулевой баланс». Но результаты недавно проведенных исследований предполагают, что чрезмерный рестриктивный подход к инфузионной терапии может приносить вред пациенту, показывая при этом, что умеренно либеральный подход к введению жидкости, когда положительный баланс составляет от 1 до 2 л на момент окончания хирургического вмешательства, может быть наилучшим решением.
Послеоперационные осложнения влияют на кратко- и долгосрочные клинические исходы. И надлежащий периоперативный менеджмент инфузионной терапии в этом контексте играет ключевую роль. Авторы провели данное исследование для оценки влияния рестриктивного против либерального подхода к инфузионной терапии на все послеоперационные осложнения и летальность.
Методы: систематический обзор и мета-анализ, включивший в себя рандомизированные клинические исследования. Систематический поиск литературы, опубликованной в период с января 2000 года по декабрь 2019 года, осуществлялся в базах данных MEDLINE, EMBASE и Cochrane. В обзор были включены РКИ, участниками были взрослые пациенты, которым провели плановые хирургические вмешательства на органах брюшной полости и в которых проводилось сравнение рестриктивного/либерального подходов, при этом количество пациентов в каждой из подгрупп не должно было быть менее 15 человек. Из исследования были исключены кардиохирургические вмешательства, экстренные хирургические вмешательства, педиатрия и оперативные вмешательства по поводу ожирения.
Результаты: в окончательный мета-анализ было включено 18 исследований, 5567 пациентов были случайным образом распределены в группы рестриктивного (2786 пациентов; 50.0%) подхода и либерального (2780 пациентов; 50.0%) подходов. Мы не нашли разницы в случаях тяжелых послеоперационных осложнений между рестриктивной и либеральной подгруппами [разница риска (95% доверительный интервал; ДИ) = 0.009 (− 0.02; 0.04); p value = 0.62; I2 (95% CI) = 38.6% (0–66.9%)]. Этот результат согласуется с результатами в подгруппах пяти исследований, в которых общий риск предвзятости был минимальным. Либеральный подход ассоциировался с более низким количеством всех случаев осложнений со стороны почек по сравнению с рестриктивным подходом [разница рисков (95% ДИ) = 0.06 (0.02–0.09); p value = 0.001]. Мы не нашли различий как в количестве ранних (p value = 0.33), так и в количестве поздних (p value = 0.22) послеоперационных осложнений между рестриктивной и либеральной подгруппами.
Выводы: в периоперационном периоде большой абдоминальной плановой хирургии выбор между либеральным или рестриктивным подходом не влияет на общее количество послеоперационных осложнений или на летальность. При анализе подгрупп либеральный подход к инфузионной терапии по сравнению с рестриктивным ассоциировался с меньшим общим количеством осложнений со стороны почек.
Trial Registration: CRD42020218059; Registration: February 2020, https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?RecordID=218059.
Подробнее: Messina, A., Robba, C., Calabrò, L. et al. Perioperative liberal versus restrictive fluid strategies and postoperative outcomes: a systematic review and metanalysis on randomised-controlled trials in major abdominal elective surgery. Crit Care 25, 205 (2021). https://doi.org/10.1186/s13054-021-03629-y