Полирезистентные организмы (Multiple-drug resistant organisms [MDRO]) являются следствием нагрузки антибиотиками, селекции и недостаточного инфекционного контроля. При этом наблюдаются явные региональные различия MDRO [1]. Важно то, что медицинский персонал очень редко колонизируется MDRO, вероятно по причине хорошо сбалансированной микробиоты, что оказывает сопротивление колонизации новыми микроорганизмами. Антибиотики разрушают такой баланс, что приводит к увеличению риска колонизации MRDO и инфекции, при этом восстановление баланса может занять месяцы. К тому же, за счет горизонтальной трансмиссии риск колонизации MDRO выходит за пределы только лишь воздействия антибиотиков. Целью этой работы стало предоставление практических рекомендаций для клиницистов, что работают непосредственно у кровати пациента, в отношении скрининга на MDRO и стратегий деколонизации (назальная, орофарингеальная и кожная).
Скрининг: так так в отделение интенсивной терапии (ОИТ) поступают все типы пациентов, скрининг становится очень полезным инструментом для мониторинга и выявления колонизации MDRO. Это очень важный шаг на пути внедрения мер предосторожности в целях предотвращения перекрестной колонизации путем изоляции и когортирования, элиминации резервуаров и выявления вспышек [2]. Скрининг может применяться как во всем пациентам (универсальный) или быть целевым, с большим вниманием на пациентов с риском инфекции (к примеру, предшествующая госпитализация или пребывание в доме престарелых/клинике по уходу, недавняя антибиотикотерапия), при этом возможно сочетание скрининга с прогностическими оценочными шкалами/системами. Но все же, эффективность таких клинических инструментов очень невелика [3]. Выявление MDRO можно проводить на основании классической методологии микробиологических посевов или с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), используя различные типы наборов для идентификации генов. По сравнению технологиями на основании посевов, технологии на основе ПЦР намного быстрее дают результат (среднее время ± 2 часа), но и стоимость ПЦР технологий намного выше (в среднем в три, а то и в четыре раза). Результаты тестов должны незамедлительно доводиться до медперсонала ОИТ и до команды инфекционного контроля, которая должна отслеживать местонахождение пациентов и возможные контакты с ними. Колонизация MDRO во время пребывания в ОИТ является динамическим процессом, включающим в себя выявление, самопроизвольное очищение и инфекцию [4]. Адекватное выявление колонизации MDRO требует регулярных скринингов — на момент поступления и еженедельно после госпитализации.
Назальная деколонизация: назальная колонизация Staphylococcus aureus является фактором риска инфекции области хирургического вмешательства (SSI). Назальный мупироцин в течение 5 дней является наиболее частым методом назальной деколонизации при метициллин-чувствительном золотистом стафилококке (MSSA) и при метициллин-резистентном золотистом стафилококке (MRSA). При этом в литературе нет точный описаний целевых стратегий назальной деколонизации (скрин-позитивная) или универсальная деколонизация (у всех пациентов), или использование сочетания с другими стратегиями (к примеру, хлоргексидиновые ванны). Технологии оценки качества оказания медицинской помощи заключили, что как целевая, так и универсальная назальная деколонизация мупироцином может приводить к существенному снижению риска SSI [5]. Аналогичный обзор пришел к заключению, что сочетание хлоргексидина с назальным мупироцином, вероятно, снижает риск SSI с золотистым стафилококком (включая MRSA) у пациентов, которым выполняются кардио-торакальные, сосудистые, ортопедические оперативные вмешательства, а также в общей хирургии и хирургии желудочно-кишечного тракта. Колонизация MRSA достаточно частое явление в ОИТ и является предиктором ОИТ-приобретенных MRSA-инфекций. Кластер-рандомизированное исследование разделило ОИТ на разные стратегии [6], как на целевую стратегию (скрининг, изоляция, назальная деколонизация и хлоргексидиновые ванны), так и на универсальную стратегию (все пациенты получили назальную деколонизацию и хлоргексидиновые ванны), что снизило клинические посевы MRSA и инфекций кровотока, вызванных любым патогеном по сравнению с исходными данными. Принимая во внимание беспокойство по поводу развития резистентности к мупироцину, в качестве альтернативы был изучен повидон-йод, но оказалось что он уступает в профилактике клинических посевов S. aureus и MRSA [7].
Орофарингеальная деколонизация: селективная оральная деконтаминация пастой, содержащей колистин, тобрамицин и нистатин, направлена против грамотрицательных микроорганизмов и дрожжей. В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) эффективность данной пасты в предотвращении инфекций кровотока, вызванных MDRO, была изучена у пациентов, у которых предполагалась механическая вентиляция более 48 часов [8]. Не было выявлено значительного снижения абсолютного риска против базовой линии. Промывание ротовой полости хлоргексидином достаточно давно поощряется у всех пациентов на механической вентиляции в целях снижения частоты развития вентилятор-ассоциированной или послеоперационной пневмонии, несмотря на то, что фактические данные в пользу такого подхода получены только у кардиохирургических пациентов. Уже десятилетия ведутся споры в отношении безопасности промывания ротовой полости хлоргексидином. Мета-анализ РКИ и три больших когортных исследования показали увеличение риска смерти, ассоциированного с промыванием ротовой полости хлоргексидином [9]. После чего было проведено многоцентровое, взвешенное по шагам, кластер-рандомизированное исследование, изучившее эффект де-адаптационной стратегии промывания ротовой полости хлоргексидином [10]. Не наблюдалось различий в летальности в ОИТ, во времени до развития связанных с инфекцией вентилятор-ассоциированных осложнений, во времени до экстубации и боли во время де-адаптационного ухода за ротовой полостью. Примечательно, что де-адаптационное промывание ротовой полости хлоргексидином приводило к снижению оценок дисфункции ротовой полости, что указывает на то, что гигиену ротовой полости лучше проводить без использования оральных антисептиков. Все это привело к тому, что последние клинические руководства «the Society for Healthcare Epidemiology (SHEA)», «the Infectious Diseases Society of America (IDSA)» и «the Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC)» содержат рекомендацию против применения промывания ротовой полости хлоргексидином.
Деколонизация кожи: дезинфекция кожных покровов может быть полезной для предотвращения нозокомиальных инфекций, особенно инфекций кровотока, связанных с центральными венозными катетерами (central line-associated bloodstream infection [CLABSI]), и для элиминации MDRO. Агентом выбора для дезинфекции кожных покровов служит хлоргексидин в связи с его широким антимикробным действием и остаточным эффектом. Для профилактики нозокомиальных инфекций предложена ежедневная дезинфекция кожных покровов хлоргексидином (ванны с раствором или уже расфасованные салфетки). Четыре рандомизированных исследования, участниками которых стали 25 ОИТ и 22 850 пациентов, подверглись мета-анализу, при котором обнаружено снижение нозокомиальных инфекций кровотока (bloodstream infection [BSI]) (odds ratio (OR): 0.74; 95% confidence interval (CI): 0.6–0.9), особенно CLABSI (OR: 0.5; 95% CI: 0.35–0.71). Эффект оставался значительным для подгруппы грамположительных бактерий, но не для грамотрицательных бактерий при независимой оценке, что, вероятно, связано с большей эффективностью хлоргексидина в отношении грамположительных бактерий, которые превалируют в этиологии CLABSI [11]. Совсем недавнее кластерное РКИ, включившее 72 ОИТ и 76 815 пациентов, показало, что антисептические ванны (хлоргексидин или октенидин) не снижают частоту развития CLABSI по сравнению с контролем [12]. С другой стороны, a post hoc анализ, при котором сравнивался начальный период и период вмешательства, показал снижение с 1.48 до 0.9 CLABSI/1000 дней (p = 0.0085) в группе хлоргексидина без различий в группе контроля [13]. Таким образом, универсальная стратегия ванн с хлоргексидином может быть рекомендована для ОИТ, в которых превалирует грамположительные бактерии или для ОИТ, в которых высока частота развития CLABSI.
MDRO грамположительные бактерии статистически снижаются после хлоргексидиновых ванн, что показал систематический обзор, включивший в себя 16 исследований [14]. При этом информация в отношении MDR грамотрицательных бактерий очень скудная. Единственное исследование в ОИТ, касающееся полирезистентной Klebsiella pneumoniae, показало снижение колонизации пациентов после 11 месяцев применения салфеток с хлоргексидином (β = -0.209; r2 = 0.549; p = 0.027) [15]. Но универсальное применение хлоргексидина поднимает вопросы в отношении снижения чувствительности к хлоргексидину или передачи генов резистентности к антисептику, а также в отношении перекрестной антибиотикорезистентности, неэффективной деколонизации и влияния антисептика на микробиом кожных покровов. До настоящего момента, имеются минимальные доказательства для любых из вышеперечисленных неблагоприятных последствий [16].
Candida auris (CA) — новая серьезная проблема, при которой эффективность хлоргексидина показывает противоречивые результаты. Даже применение изотонического раствора гипохлорит натрия не привело к эффективной деколонизации СА [17]. Разработка терапевтических подходов для профилактики и лечения СА, в основе которых лежит микробиом, является многообещающим решением, что может быть расширено для применения у критически больных пациентов в целях восстановления микробиоты кожных покровов.
В заключение — универсальный скрининг MDRO является необходимым инструментом для выявления пациентов с колонизацией полирезистентными бактериями, внедрение которого в практику может стать эффективной профилактической мерой. Стратегии деколонизации доказательно рекомендованы только для кожных покровов в виде универсального применения хлоргексидина. Но с ростом проблем, связанных с MDRO, явно видна потребность в дальнейших исследованиях для выявления новых и эффективных стратегий деколонизации.
*Примечание: см. таблицу по ссылке на оригинал по ссылке ниже.
References
- Blot S, Ruppe E, Harbarth S et al (2022) Healthcare-associated infections in adult intensive care unit patients: Changes in epidemiology, diagnosis, prevention and contributions of new technologies. Intensive Crit Care Nurs 70:103227
- Zilahi G, Artigas A, Martin-Loeches I (2016) What’s new in multidrug-resistant pathogens in the ICU? Ann Intensive Care 6:96
- Bassetti M, Righi E, Vena A et al (2018) Risk stratification and treatment of ICU-acquired pneumonia caused by multidrug- resistant/extensively drug-resistant/pandrug-resistant bacteria. Curr Opin Crit Care 24:385–393
- Macesic N, Gomez-Simmonds A, Sullivan SB et al (2018) Genomic surveil-lance reveals diversity of multidrug-resistant organism colonization and infection: a prospective cohort study in liver transplant recipients. Clin Infect Dis 67:905–912
- Ontario H (2022) Pre-surgical nasal decolonization of staphylococcus aureus: a health technology assessment. Ont Health Technol Assess Ser 22:1–165
- Huang SS, Septimus E, Kleinman K et al (2013) Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection. N Engl J Med 368:2255–2265
- Huang SS, Septimus EJ, Kleinman K et al (2023) Nasal iodophor antiseptic vs nasal mupirocin antibiotic in the setting of chlorhexidine bathing to prevent infections in adult ICUs: a randomized clinical trial. JAMA 330:1337–1347
- Wittekamp BH, Plantinga NL, Cooper BS et al (2018) Decontamina-tion strategies and bloodstream infections with antibiotic-resistant microorganisms in ventilated patients: a randomized clinical trial. JAMA 320:2087–2098
- Blot S (2021) Antiseptic mouthwash, the nitrate-nitrite-nitric oxide path-way, and hospital mortality: a hypothesis generating review. Intensive Care Med 47:28–38
- Dale CM, Rose L, Carbone S et al (2021) Effect of oral chlorhexidine de-adoption and implementation of an oral care bundle on mortality for mechanically ventilated patients in the intensive care unit (CHORAL): a multi-center stepped wedge cluster-randomized controlled trial. Inten-sive Care Med 47:1295–1302
- Afonso E, Blot K, Blot S (2016) Prevention of hospital-acquired blood-stream infections through chlorhexidine gluconate-impregnated washcloth bathing in intensive care units: a systematic review and meta-analysis of randomised crossover trials. Euro Surveill. https:// doi. org/ 10. 2807/ 1560- 7917. ES. 2016. 21. 46. 30400
- Denkel LA, Schwab F, Clausmeyer J et al (2022) Effect of antiseptic bathing with chlorhexidine or octenidine on central line-associated bloodstream infections in intensive care patients: a cluster-randomized controlled trial. Clin Microbiol Infect 28:825–831
- Denkel LA, Schwab F, Clausmeyer J et al (2023) Central-line associated bloodstream infections in intensive care units before and after imple-mentation of daily antiseptic bathing with chlorhexidine or octenidine: a post-hoc analysis of a cluster-randomised controlled trial. Antimicrob Resist Infect Control 12:55
- Derde LP, Dautzenberg MJ, Bonten MJ (2012) Chlorhexidine body wash-ing to control antimicrobial-resistant bacteria in intensive care units: a systematic review. Intensive Care Med 38:931–939
- Ruiz J, Ramirez P, Villarreal E et al (2017) Daily bathing strategies and cross-transmission of multidrug-resistant organisms: Impact of chlorhexidine-impregnated wipes in a multidrug-resistant gram-negative bacteria endemic intensive care unit. Am J Infect Control 45:1069–1073
- Babiker A, Lutgring JD, Fridkin S et al (2021) Assessing the potential for unintended microbial consequences of routine chlorhexidine bathing for prevention of healthcare-associated infections. Clin Infect Dis 72:891–898
- Rosa R, Abbo LM, Jimenez A et al (2023) Effectiveness of a sodium hypochlorite isotonic solution in decolonization of patients with Candida auris: Learnings from a county health care system. Am J Infect Control. https:// doi. org/ 10. 1016/j. ajic. 2023. 11. 008