Уважаемый редактор,
Мы с большим интересом прочитали недавно опубликованное исследование Dr. Foucrier et al. [1], в котором авторы сравнили эффективность комбинированной антибиотикотерапии против монотерапии у пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ) с вентилятор-ассоциированной пневмонией, вызванной Pseudomonas aeruginosa (PA-VAP). В исследование было включено 169 пациентов и авторы сообщили, что пациенты из группы комбинированной терапии имели исходы, аналогичные исходам у пациентов из группы монотерапии (20/75 (26.6%) vs. 17/94 (18.1%). Исходя из того, что антибиотикотерапия играет ключевую роль при лечении критически больных пациентов [2], мы бы хотели оставить свои комментарии.
Во-первых, вышеуказанное исследование является вторичным анализом ранее проведенного рандомизированного контролируемого исследования, в котором размер выборки определялся на основании сравнения между долгосрочными и краткосрочными курсами антибиотикотерапии у пациентов с PA-VAP. Следовательно, остается неясным, действительно ли размер выборки в когортном исследовании является достаточным для определения различий во влиянии комбинированной терапии против монотерапии на летальность пациентов с PA-VAP. В обсуждаемом нами исследовании, даже несмотря на то, что грубое сравнение было несущественным, все же наблюдался тренд к увеличению летальности при комбинированной терапии (20/75 (26.6%) vs. 17/94 (18.1%), p = 0.180). Мы не можем исключить риска, что именно незначительный размер выборки повлиял на такую статистически незначительную разницу.
Во-вторых, в нескольких исследованиях также изучалась эффективность комбинированной терапии и монотерапии у пациентов с PA-VAP. К примеру, в ранее проведенном многоцентровом когортном исследовании Dr. Montero et al.[3], что включило в себя 183 пациентов с PA-VAP, также сообщалось, что общая летальность была сравнима между группами комбинированной терапии и монотерапии, что поддерживает результаты обсуждаемого нами исследования [1]. Но в отличие от исследования [1], Dr. Montero et al использовали начальную терапию антибиотиками (при подозрении на легочную инфекцию) и групповой метод (монотерапия или комбинированная терапия), а все несоответствующие терапии были скорректированы согласно результатам тестов идентификации бактерий или их чувствительности. В обсуждаемом нами исследовании метод разделения на группы (только монотерапия или комбинированная терапия) базировался на режиме дозирования антибиотиков после коррекции на антимикробную чувствительность. Следовательно, резонным выводом из этого становится то, что различие в летальности между монотерапией и комбинированной терапией в обсуждаемом нами исследовании должна отличаться от летальности, указанной в ранее проведенных исследованиях.
В-третьих, в текущем исследовании окончательный выбор антибиотикотерапии оставался на усмотрение лечащего врача. В клинической практике [4] клиницисты с большой вероятностью будут назначать комбинированную антибиотикотерапию в случае панрезистентной Pseudomonas aeruginosa (PDR-PA) или в случае резистентной РА, представляющей трудности для терапии (difficult-to-treat resistance PA [DTR-PA]), что само по себе ассоциировано с более высокой летальностью [5]. Тем самым, мы полагаем, что в обязательном порядке при проведении многовариантного анализа следует учитывать пропорцию пациентов с PDR-PA или DTR-PA.
References
- Foucrier A, Dessalle T, Tuffet S, Federici L, Dahyot-Fizelier C, Barbier F, Pottecher J, Monsel A, Hissem T, Lefrant JY, et al. Association between combination antibiotic therapy as opposed as monotherapy and outcomes of ICU patients with Pseudomonas aeruginosa ventilator-associated pneumonia: an ancillary study of the iDIAPASON trial. Crit Care. 2023;27(1):211.
- Martin-Loeches I, Leone M, Einav S. Antibiotic stewardship: dead bugs do not mutate. J Transl Int Med. 2022;10(4):290–3.
- Garnacho-Montero J, Sa-Borges M, Sole-Violan J, Barcenilla F, Escoresca-Ortega A, Ochoa M, Cayuela A, Rello J. Optimal management therapy for Pseudomonas aeruginosa ventilator-associated pneumonia: an observational, multicenter study comparing monotherapy with combination antibiotic therapy. Crit Care Med. 2007;35(8):1888–95.
- Rossolini GM, Mantengoli E. Treatment and control of severe infections caused by multiresistant Pseudomonas aeruginosa. Clin Microbiol Infect. 2005;11(Suppl 4):17–32.
- Huh K, Chung DR, Ha YE, Ko JH, Kim SH, Kim MJ, Huh HJ, Lee NY, Cho SY, Kang CI, et al. Impact of difficult-to-treat resistance in gram-negative bacteremia on mortality: retrospective analysis of nationwide surveillance data. Clin Infect Dis. 2020;71(9):e487–96.
Источник: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-023-04656-7