Уважаемый редактор,
Мы с большим интересом прочитали мета-анализ, проведенный Becker et al., (Efficacy of CytoSorb®: a systematic review and meta‑analysis. Critical Care 2023; 27(1):215). Безусловно авторы сделали величайшую попытку собрать все исследования вместе с использованием, возможно, самой надежной на сегодня методологии. Но при этом мы чувствуем себя обязанными привлечь Ваше внимание к выводам, сделанным в этой статье.
Самой бросающейся в глаза интерпретацией в этой работе стал вывод, что «На сегодня не имеется явных доказательств положительного эффекта от CytoSorb® на летальность среди всего многообразия диагнозов». Безотносительно от высокой гетерогенности групп пациентов и той патологии, лежащей в основе критического состояния, что делает объединенный анализ достаточно запутанным, сам по себе мета-анализ воспроизводит методологические ограничения исследований, включенных в него. В отношении Cytosorb —множество исследований проведено в ранней фазе клинического внедрения и эти исследования страдали недостаточной организацией, что было связано как с отсутствием ослепления, так и с неправильным размером выборки, предполагающим неправдоподобно большие эффекты лечения, и выбором краткосрочных суррогатных конечных точек вместо пациент-ориентированных исходов. Более того, большинство исследований не удалось обогатить популяцией исследования в виде пациентов, которые бы с большой вероятностью ответили на данное вмешательство, что не позволило использовать механизмы, позволяющие понять, действительно ли пациенты ответили (положительно или отрицательно) на лечение.
Выводы вышеуказанной работы подняли несколько важных вопросов. Первый — действительно ли летальность является тем маркером, что позволяет оценить терапию, подобную Cytosorb? На наш взгляд это устройство не направлено на снижение причинной летальности, оно является адъювантной (дополнительной) мерой в случае, когда только лишь стандартная терапия не приводит к ожидаемой стабилизации пациента. Следовательно, летальность не является адекватной конечной точкой для оценки эффективности терапии. Гемоадсорбер предназначен в первую очередь как дополнительная терапия, в сочетании с которой другие вмешательства могут предотвратить летальность. И действительно недавние исследования показали эффективное удаление циркулирующих цитокинов [1] и других губительных материалов из крови [2, 3], а также и показали ассоциацию с более низкой, чем прогнозировалось, летальностью у критически больных пациентов, но при сочетании со стандартами оказания медицинской помощи [4, 5].
Во главе угла всегда стоит основное заболевание и именно это заболевание необходимо лечить для того, что бы повлиять на исходы. К примеру, рабдомиолиз симптоматически лечится путем удаления миоглобина, но синдром ишемии конечностей/краш-синдром требует специфической терапии. Возможно, удаление миоглобина помогает снизить тяжесть почечного повреждения, тем самым способствуя более быстрому и лучшему восстановлению функции почек.
Следующий вопрос — оптимальное время и продолжительность лечения Cytosorb. Следует ли клиницистам начинать лечение только тогда, когда пациент уже подключен к аппарату почечно-заместительной терапии или же клиницисты могут начать это специфическое лечение намного раньше? Как мы можем понять влияние этой терапии на функцию почек, если эта терапия осуществляется на фоне проведения почечно-заместительной терапии? Аналогичным образом — улучшение индекса оксигенации при ОРДС (без ЭКМО или с ЭКМО) может привести к более раннему отлучению пациента от аппарата ИВЛ и снизить тем самым повреждение легких. Но при этом антибиотики (при бактериальной пневмонии) все еще обязательное условие для выживаемости пациентов! Все исследования ЭКМО включали в себя пациентов сразу после начала экстракорпоральной циркуляции. Наш опыт показывает, что в клинической практике сроки подключения Cytosorb чрезвычайно неоднородны и совсем необязательно подключать Cytosorb в самом начале ЭКМО. Ни в одном исследовании не проводилось сравнение продолжительности терапии Cytosorb с продолжительностью ЭКМО. Если мы предполагаем, что экстракорпоральная циркуляция является движущей силой синдрома гипервоспаления, то необходимо эти методы применять одновременно.
Далее — не имеется доказательств «…оправдывающих широкое применение Cytosorb в интенсивной терапии». На наш взгляд, это спорное утверждение и вот почему — если бы концепция терапии, не рекомендуемой для клинического применения в связи с отсутствием влияния на летальность, применялась последовательно для всех медицинских устройств и методов лечения, то практически не осталось бы вариантов лечения критически больных пациентов. К примеру, недавний мета-анализ показал, что вмешательства часто выглядят неэффективными [6], вывод, который применим к рассмотрению и здесь. Тем не менее, авторы признают ограниченность их анализа.
В общем и целом, на сегодня клинические исследования, изучающие Cytosorb, ограничены в терминах количества и качества, а также несут в себе относительно высокий риск систематической ошибки. Существенно то, что все включенные исследования неоднородны и это является основным ограничением, особенно исследований, в которых на фоне небольшого количества пациентов сообщается о большом размере эффекта и об непоследовательном количестве абсорберов и длительности терапии. Различия в патологии также рассматриваются как вероятный вмешивающийся фактор, лишний раз подчеркивая, что правильная доза и время для каждого пациента должны стать ключевыми точками будущих исследований.
Несомненно, использование любого устройства, широко оно применяется или нет, должно следовать принципам адекватного выбора пациента, дозе и времени, что касается и применения Cytosorb. Только при таком индивидуализированом подходе могут быть оправданы потенциальные риски, сложность и финансовые затраты, связанные с Cytosorb.
Медицина критических состояний — очень сложная область, в которой обобщения и упрощения не способствуют улучшению знаний или лечению критически больных пациентов. Врачам отделений интенсивной терапии необходимо следовать инновациям в клинических исследованиях пациентов, находящихся в критическом состоянии.
References
- Jansen A, et al. CytoSorb hemoperfusion markedly attenuates circulating cytokine concentrations during systemic inflammation in humans in vivo. Crit Care. 2023;27:117. https://doi.org/10.1186/s13054-023-04391-z.
- Denzinger M, Staendker L, Ehlers K, et al. Bioassay for endothelial damage mediators retrieved by hemoadsorption. Sci Rep. 2019;9:1–13
- Piskovatska V, Navarrete Santos A, Kalies K, et al. Proteins adsorbed during intraoperative hemoadsorption and their in vitro effects on endothelium. Healthcare (Basel). 2023;19:310. https://doi.org/10.3390/healthcare11030310.
- Hayanga, et al. Extracorporeal hemoadsorption in critically ill COVID-19 patients on VV ECMO: the CytoSorb therapy in COVID-19 (CTC) registry. Crit Care. 2023;27:243. https://doi.org/10.1186/s13054-023-04517-3.
- Haidari Z, Demircioglu E, Boss K, et al. Intraoperative hemoadsorption in high-risk patients with infective endocarditis. PLoS ONE. 2022;17:e0266820. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0266820.
- Taccone FS. Magic mirror on the wall, which is the best meta-analysis one of all? Crit Care. 2023;27:280. https://doi.org/10.1186/s13054-023-04564-w.
Источник: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-023-04638-9