Мы благодарим Edul and Dubin [1] and Damiani and colleagues [2] за их конструктивную критику нашего исследования «Прямая оценка микроциркуляции при шоке» (Direct Assessment of Microcirculation In Shock [DAMIS]) [3]. Исследование DAMIS оценило эффект от интеграции информации о микроциркуляции при рассмотрении терапии на летальность у пациентов с циркуляторным шоком. Прямое наблюдение за микроциркуляцией с использованием ручного видеомикроскопа используется для исследований уже более 20 лет. При этом и запись, и ее последующий анализ по прежнему остаются обременительными и требуют много времени. Для интеграции мониторинга состояния микроциркуляции в подъязычной области в процесс принятия клинического решения требуется найти более доступные технологии с предоставлением переменных микроциркуляции в режиме реального времени [4].
В нашем исследовании мы использовали программное обеспечение AVA 4.3C, что позволяет в автоматическом режиме достаточно быстро и независимо от оператора проводить анализ микроциркуляции в подъязычной области [5, 6]. Несмотря на то, что анализ AVA 4.3C не проверен на соответствие «золотому» стандарту мануального анализа, мы проводили все измерения согласно инструкции производителя и текущим клиническим рекомендациям [7]. Мы использовали пропорцию перфузируемых небольших сосудов (perfused small vessels [sPPV]) как целевую переменную, поскольку такой подход доступен интерпретации, в том числе и для клиницистов, не имеющих опыта в анализе микроциркуляции, а также было показано, что эта переменная прогнозирует госпитальную летальность [8]. Категории риска на основании sPPV были выбраны на основании литературных данных и инструкции производителя. Исследование DAMIS включило в себя пациентов с разными типами циркуляторного шока. Результат в том, что рассмотрение данных мониторинга микроциркуляции в подъязычной области при принятии клинического решения было согласовано у всех пациентов со всеми типами шока.
Одним из ограничений нашего исследования стало то, что мы не использовали специфический протокол терапии для разных видов шока, но на сегодня не имеется существенных доказательств для конкретных алгоритмов, включая сюда и значения микроциркуляции. К тому же невозможно использовать протокол лечения, что базируется на данных экспериментального устройства. В отношении времени оценки микроциркуляции в исследовании DAMIS, то мы повторяли измерения в 24 часовом интервале. Несмотря на то, что в литературе есть данные и о более частом измерении, дизайн нашего исследования отражал практический подход для ежедневного клинического применения.
Не было найдено различий в значениях микроциркуляции, включая сюда и время ре-заполнения капилляра, между выжившими и не-выжившими пациентами. Объяснением может быть то, что все измерения были выполнены после немедленной начальной реанимации. К тому же пациенты часто умирали по причине прекращения жизне-поддерживающей терапии, а не от начального шока. Неоспоримый факт — ограничения в жизне-поддерживающей терапии являются значительным предиктором летальности [9]. Мы абсолютно уверены, что исходы пациентов в первую очередь зависят от лечения, но не от мониторинга.
Результаты нашего исследования предполагают, что учет переменных микроциркуляции, полученных с помощью AVA 4.3C, в процессе принятия клинического решения в отношении оптимизации терапии не улучшают клинические исходы пациентов, госпитализированных с шоком. Необходимы дальнейшие исследования для поиска стратегий, позволяющих непосредственно у постели пациента оценить состояние микроциркуляции с последующим учетом этих данных в процессе принятия клинического решения.
Список литературы:
- Kanoore Edul VS, Dubin A (2023) Pitfalls in the use of microcirculationas a resuscitation goal. Intensive Care Med https:// doi. org/ 10. 1007/s00134- 023- 07191-9
- Damiani E, Scorcella C, Carsetti A, Donati A, Adrario E (2023) Microcircula-tion as a guide for therapy: do not condemn an innocent without a fairtrial. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 023- 07192-8
- 3. Bruno RR et al (2023) Direct assessment of microcirculation in shock:a randomized-controlled multicenter study. Intensive Care Med49(6):645–655
- 4. Monnet X, Saugel B (2018) Could resuscitation be based on microcircula-tion data? We are not sure. Intensive Care Med 44(6):950–953
- 5. Bruno RR et al (2020) Evaluation of a shorter algorithm in an automatedanalysis of sublingual microcirculation. Clin Hemorheol Microcirc76(2):287–297
- 6. Bruno RR et al (2020) Sublingual microcirculation in prehospital criticalcare medicine: a proof-of-concept study. Microcirculation 27(5):e12614
- 7. Ince C et al (2018) Second consensus on the assessment of sublingualmicrocirculation in critically ill patients: results from a task force ofthe European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med44(3):281–299
- 8. Spanos A et al (2010) Early microvascular changes in sepsis and severesepsis. Shock 33(4):387–391
- 9. Bruno RR et al (2021) Management and outcomes in critically ill nonage-narian versus octogenarian patients. BMC Geriatr 21(1):576