Уважаемый редактор,
В недавнем исследовании Dr. Botrel et al. [1] суммировали характеристики пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии (ОИТ) пяти медицинских центров с тяжелым антикоагулянт-связанным экстракраниальным кровотечением (anticoagulant-related extracranial bleeding [AREB]). Несмотря на то, что это исследование отличается очень хорошим дизайном, следует обратить внимание на некоторые ограничения.
Во-первых, изначально скринингу подверглось 95 614 пациентов, поступивших в ОИТ пяти центров Франции за период с января 2007 года по декабрь 2028 года. Авторы сообщили, что частота AREB возросла с 3.2/1000 (18 пациентов) в 2007 году до 5.8/1000 (56 пациентов) в 2018 году, что требует повышенной клинической настороженности. Но эти результаты могли быть получены вследствие некорректной интерпретации. В этом исследовании авторы использовали в качестве знаменателя при расчете частоты AREB популяцию пациентов ОИТ (n = 95,614), что и может вести к систематической ошибке. Согласно предоставленным данным, общее поступление в ОИТ возросло с 5625 (18*1000/3.2) пациентов в 2007 году до 9655 (56*1000/5.8) в 2018 году. Но при этом за последнее десятилетие (2007—2018 гг) пропорция пациентов, получающих антикоагулянты, значительно увеличилась. К примеру, в Китае процентное соотношение пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянты, увеличилось с 2.7% в 2002 году [2] до 31.7% в 2012 году [3]. Следовательно, при расчёте частоты AREB более полезным было бы использовать в качестве знаменателя количество людей, получающих терапию антикоагулянтами. И тогда за последние 10 лет пропорция пациентов, получающих терапию антикоагулянтами, существенно увеличивается, а общая частота развития AREB снижается (к примеру, предполагаемая пропорция пациентов во Франции, получающих антикоагулянты, возросла с 15% в 2007 году до 60% в 2018 году, то частота AREB может снизиться с 2.13% (18/(5625*15%)) до 0.96% (56/(9655*60%)). Это предположение согласуется с тем фактом, что все большее количество людей получает оральные антикоагулянты, а множество исследований [4] сообщают, что оральные антикоагулянты несут гораздо меньший риск развития кровотечения, чем такой традиционный антикоагулянт как гепарин. Следовательно, в теории общая вероятность случаев кровотечения может не увеличиваться.
Во-вторых, в многофакторной логистической модели авторы сохранили все переменные (n = 17, включая несущественные факторы) и нашли, что только пять факторов риска остались существенными. Такой подход неуместен. Перегрузка модели логистической регрессии излишними параметрами (к примеру, слишком много переменных для очень небольшого количества событий) может приводить к неподдающимся интерпретации отношениям шансов (к примеру, 95% доверительный интервал может быть излишне широким). Это могло, в свою очередь, привести к тому, что некоторые очень хорошо известные факторы риска (такие как возраст, механическая вентиляция или почечно-заместительная терапия) для летальности в ОИТ в этой модели стали несущественными. Более того, для достижения стабильных результатов необходимо в обязательном порядке проводить коррекцию на тяжесть заболевания согласно имеющимся шкалам оценки (SOFA и/или SAPS II).
References
- Botrel T, Cunat S, Helms J, Lemarie J, Gaillon J, Preau S, Favory R, Thille AW, Boissier F, Maury E, et al. Extracranial anticoagulant related bleedings admitted to intensive care units: a French multicenterHu D, Sun Y. Epidemiology, risk factors for stroke, and management of atrial fibrillation in China. J Am Coll Cardiol. 2008;52(10):865–8.
- Sun Y, Zhu J, Ma C, Liu S, Yang Y, Hu D. Stroke risk status, anticoagulation treatment, and quality-of-life in Chinese patients with atrial fibrillation: China Registry of Atrial Fibrillation (CRAF). Cardiovasc Ther. 2019;2019:7372129.
- Hanon O, Vidal JS, Pisica-Donose G, Orvoen G, David JP, Chaussade E, Caillard L, de Jong LW, Boulloche N, Vinsonneau U, et al. Bleeding risk with rivaroxaban compared with vitamin K antagonists in patients aged 80 years or older with atrial fibrillation. Heart. 2021;107(17):1376–82.
- Zabor EC, Reddy CA, Tendulkar RD, Patil S. Logistic regression in clinical studies. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2022;112(2):271–7.
Источник: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-023-04646-9