Сепсис — угрожающее жизни состояние, что характеризуется иммунным ответом хозяина на инфекцию с развитием органной дисфункции. Сепсис представляет собой еще и серьезную мировую проблему для общественного здравоохранения и продолжает испытывать системы здравоохранения во всем мире на прочность. Частота развития сепсиса неуклонно возрастает, представляя существенный риск для уязвимых групп населения и постоянный рост расходов на критическую терапию [1]. Сепсис остается лидирующей причиной смерти среди критически больных пациентов, составляя 19.7% от общей смертности [2, 3]. Острое почечное повреждение (ОПП) — наиболее частое осложнение сепсиса, что в значительной степени оказывает влияние на клинические исходы [4]. Сепсис, как причина развития ОПП, насчитывает 45—70% от всех случаев ОПП среди критически больных пациентов [5]. Термин «сепсис-ассоциированное ОПП (СА-ОПП)» служит в качестве оперативной унификацией ОПП в контексте сепсиса. Отсутствие универсального и согласованного определения СА-ОПП становится препятствием для исследований и клинического лечения [6], что, таким образом, лишний раз говорит о необходимости стандартизации определения СА-ОПП и этому есть несколько причин. Во-первых, единые критерии улучшат последовательность в будущих исследованиях и при сборе данных, что, в свою очередь позволит проводить полноценные сравнения и мета-анализы. Во-вторых, стандартные определения помогут в разработке клинических руководств по лечению СА-ОПП, основанных на доказательствах,, что, вероятно, улучшит качество лечения [7]. И, наконец, определение СА-ОПП, как специфической сущности, отличающейся от других случаев ОПП, возможно позволит лучше понять уникальные способствующие факторы, патофизиологию и возможности в отношении улучшения клинических исходов. В этом выпуске журнала Intensive Care Medicine White and colleagues сообщают о результатах ретроспективного, когортного исследования, в котором использовались рутинно собранные данные (2015—2021 гг) из электронных историй болезни, составляющих базу данных 12 отделений интенсивной терапии (ОИТ) в Австралии [8]. В этом исследовании изучались частота, характеристики и клинические исходы согласно определению СА-ОПП, недавно предложенному рабочей группой ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative). Это определение базируется на комбинации критериев Сепсис-3 [4] с критериями ОПП KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) [9], а сами критерии выявлялись в течение 7 дней после диагностики сепсиса. Потребовались некоторые допущения, что было связано с источником данных в виде медицинских записей.
Данные в отношении уровня сывороточного креатинина до момента поступления в ОИТ были недоступны и поэтому принималось, что исходный уровень креатинина сыворотки для всех пациентов в когорте отвечает расчетной скорости гломерулярной фильтрации (estimated glomerular filtration rate [eGFR]) 75 мл/мин/1.73м2. Наличие хронической болезни почек (ХБП) установлено не было. Данные по темпу диуреза были усреднены по предыдущим интервалам тогда, когда они были утеряны или записывались как нулевые, что обосновывалось отсутствием мочевых катетеров. Тем самым пациенты, у которых не измерялся темп диуреза (или данные о нем отсутствовали), могли быть ошибочной классифицированы как имеющие низкий темп диуреза.
Среди 84 528 поступлений в ОИТ, 18% отвечали определениям СА-ОПП, представляя 57% пациентов, отвечающих критериям Сепсис-3. Авторы нашли, что медиана времени до установления диагноза СА-ОПП (согласно критериям) составила один день после поступления в ОИТ. У половины пациентов с СА-ОПП имелась 1 стадия ОПП, что диагностировалось только на сниженном темпе диуреза. Анализ чувствительности, проведенный после исключения условно рассчитанного снижения темпа диуреза, снизил частоту развития СА-ОПП, предполагая степень завышения, основанную на снижении темпа диуреза. Большинство пациентов со сниженным темпом диуреза восстановились в течение 24—48 часов. Эти результаты показывают, что ОПП очень распространенно среди пациентов ОИТ с сепсисом и очень часто ОПП развивается сразу после поступления пациента с сепсисом в ОИТ. Следует отметить, что пациенты в этой когорте имели относительно низкую остроту заболевания [59% пациентов с СА-ОПП получали вазопрессоры, медиана оценок по шкале SOFA 7 (4—9) и все пациенты получали лечение в условиях высоких ресурсов. Получается, что такие характеристики СА-ОПП невозможно переносить на другие условия.
Госпитальная летальность составила 18% среди пациентов с СА-ОПП (более специфично — только со сниженным темпом диуреза 12%; только с уровнем сывороточного креатинина 15%, при обоих критериях 35%). Несмотря на то, что низкий темп диуреза был ассоциирован с худшими исходами по сравнению с пациентами без ОПП, СА-ОПП, диагноз которого базировался только на сниженном темпе диуреза, было ассоциировано со значительно более низкими шансами летальности, чем СА-ОПП, диагноз которого был поставлен на основании уровня сывороточного креатинина (odds ratio 0.37; 95% confidence interval 0.34–0.39), при этом в первом случае потребность в проведении почечно-заместительной терапии (ПЗТ) была намного ниже (3.5%), чем во втором случае (уровень сывороточного креатинина), когда проведение ПЗТ потребовалось в 18% и в 51% случаев при диагностике СА-ОПП на основании двух критериев, темпа диуреза и сывороточного креатинина
Что мы можем сказать о влиянии этих результатов для сообществ интенсивной терапии и нефрологии? Во-первых, будущие попытки должны очевидно нацеливаться на восстановление функции почек у пациентов с СА-ОПП и предотвращении последствий ОПП. Большинство пациентов отвечало критериям СА-ОПП на день диагностики/выявления сепсиса и большинство из них достигли наивысшей стадии в тот же день. И здесь большего эффекта в отношении предотвращения последствий ОПП можно достигнуть до момента развития СА-ОПП [10]. ОПП ассоциируется с повреждением удаленных органов (к примеру, сердечно-сосудистая недостаточность, повреждение легких), с такими осложнения как перегрузка жидкостью, недостаточный режим дозирования или даже передозировка лекарственных средств, развитие новых инфекций. Лучшее понимание механизмов, что ведут к неблагоприятным исходам у пациентов с СА-ОПП, а также вмешательств, что могут улучшить восстановление (к примеру, своевременное начало адекватных поддерживающих мер), сможет предотвратить последствия СА-ОПП и улучшить исходы. И это все открывает необозримое поле для будущих исследований. Во-вторых, эти результаты, среди прочего, ставят под сомнение включение олигоурии в текущие определения ОПП и его стадирования. ОПП, выявленная на только основании олигоурии, ассоциируется с намного лучшими исходами, чем ОПП, что выявлено на основании повышенных уровней сывороточного креатинина или обоих критериев (креатинин и олигурия). Пациенты, которым диагноз ОПП был поставлен на основании олигурии, показывают быстрое восстановление функции почек, у них в большинстве случаев снижение темпа диуреза не сопровождается повышением уровня сывороточного креатинина вплоть до 14 дня после поступления в ОИТ по сравнению с ОПП, определенного на основании креатинина или креатинина и снижения темпа диуреза, особенно это касается первой стадии ОПП. Эти результаты лежат в одной плоскости с недавними данными, предполагающими, что текущие критерии темпа диуреза слишком вольно трактуются, особенно в отношении стадии 1 ОПП и это не позволяет идентифицировать пациентов с более худшим прогнозом по сравнению с более строгими критериями (к примеру, темп диуреза < 0.2 или 0.3 мл/кг/час или более продленная олигурия) [11, 12]. В текущем исследовании темп диуреза у пациентов, отвечающих обоим критериям ОПП, был намного меньше, чем у пациентов, отвечающих только критерию снижения темпа диуреза, что опять же предполагает, что текущие критерии темпа диуреза не имеют необходимой для выявления почечной повреждения специфичности [13]. Обновленное клиническое руководство KDIGO по лечению ОПП, которое мы ждем с нетерпением, должно пересмотреть пороговую точку темпа диуреза, как критерия для выявления и стадирования ОПП. И, наконец, давно требует решения вопрос, каково должно быть исходное значение сывороточного креатинина при определении/выявлении ОПП. Этот момент чрезвычайно важен для всех ретроспективных и проспективных исследований, изучающих ОПП. В текущем исследовании исходное значение сывороточного креатинина до госпитализации не было доступно, впрочем как это происходит у большинства критически больных пациентов во всем мире. Исходный уровень сывороточного креатинина был установлен на основании скорости гломерулярной фильтрации (формула CKD-EPI). Такая технология оценки несет в себе риск снижения частоты диагностики хронической болезни почек (ХБП) и гипердиагностики ОПП. Анализ чувствительности, в котором использовался креатинин сыворотки на момент поступления как исходное его значение, снизил частоту СА-ОПП, но это не оказало какого-либо существенного значения на результаты. Поразительно то, что, исключая пациентов с третьей стадией ОПП, большинство пациентов имели очень небольшие изменения значений сывороточного креатинина между днем включения в исследование и 14 днем. Имеются два потенциальных объяснения этому феномену: 1) диагноз ХБП очевидно пропускался у большинства пациентов или 2) у большинства пациентов со стадиями 2 и 3 ОПП восстановление было замедленным. Необходимы клинические критерии или биомаркеры, что помогут клиницистам различить ОПП от ХБП при таких сценариях.
В заключение мы можем сказать, что исследование, проведенное White et al., пролило свет на тот факт, что СА-ОПП случается на ранних этапах поступления пациента с сепсисом в ОИТ, при этом различить пациентов с непохожими траекториями функции почек помогает сочетание критериев сывороточный креатинин и темп диуреза (Рис. 1). Эти знания могут помочь клиницистам быть всегда готовыми к выявлению и быстрому ответу на развитие ОПП на ранних стадиях развития сепсиса, при этом более тщательно выверять цели для адекватной терапии сепсиса и ОПП в подгруппах высокого риска, используя для диагностики рутинные и доступные на сегодня данные.
Список литературы:
- Rudd KE, Johnson SC, Agesa KM et al (2020) Global, regional, and nationalsepsis incidence and mortality, 1990–2017: analysis for the Global Burdenof Disease Study. Lancet 395:200–211. https:// doi. org/ 10. 1016/ S0140‑6736(19) 32989‑72.
- Rudd KE, Kissoon N, Limmathurotsakul D et al (2018) The global burdenof sepsis: barriers and potential solutions. Crit Care 22:232. https:// doi.org/ 10. 1186/ s13054‑ 018‑ 2157‑z3.
- Chiu C, Legrand M (2021) Epidemiology of sepsis and septic shock. CurrOpin Anaesthesiol. https:// doi. org/ 10. 1097/ ACO. 00000 00000 000958
- Singer M, Deutschman CS, Seymour CW et al (2016) The third interna‑tional consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis‑3). JAMA315:801–810. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2016. 02875.
- Hoste EAJ, Bagshaw SM, Bellomo R et al (2015) Epidemiology ofacute kidney injury in critically ill patients: the multinational AKI‑EPIstudy. Intensive Care Med 41:1411–1423. https:// doi. org/ 10. 1007/s00134‑ 015‑ 3934‑76.
- Zarbock A, Nadim MK, Pickkers P et al (2023) Sepsis‑associated acutekidney injury: consensus report of the 28th Acute Disease Quality Initia‑tive workgroup. Nat Rev Nephrol 19:401–417. https:// doi. org/ 10. 1038/s41581‑ 023‑ 00683‑37.
- Seymour CW, Gomez H, Chang C‑CH et al (2017) Precision medi‑cine for all? Challenges and opportunities for a precision medicineapproach to critical illness. Crit Care 21:257. https:// doi. org/ 10. 1186/s13054‑ 017‑ 1836‑58.
- White KC, Serpa‑Neto A, Hurford R et al (2023) Sepsis‑associated acutekidney injury in the intensive care unit: incidence, patient characteristics,timing, trajectory, treatment, and associated outcomes. A multicenter,observational study. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/s00134‑ 023‑ 07138‑09.
- Kidney disease: improving global outcome (KDIGO) acute kidney injurywork group (2012) KDIGO clinical practice guideline for acute kidneyinjury. Kidney Int Suppl 2:1–13810.
- Legrand M, Rossignol P (2020) Cardiovascular consequences of acute kid‑ney injury. N Engl J Med 382:2238–2247. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMra1916 39311.
- Vaara ST, Parviainen I, Pettilä V et al (2015) Association of oliguria with the development of acute kidney injury in the critically ill. Kidney Int. https://doi. org/ 10. 1038/ ki. 2015. 26912.
- Kellum JA, Sileanu FE, Murugan R et al (2015) Classifying AKI by urineoutput versus serum creatinine level. J Am Soc Nephrol 26:2231–2238.https:// doi. org/ 10. 1681/ ASN. 20140 7072413.
- Legrand M, Payen D (2011) Understanding urine output in critically illpatients. Ann Intensive Care 1:13. https:// doi. org/ 10. 1186/ 2110‑ 5820‑1‑ 13