Уважаемый редактор,
Мы с большим интересом прочитали недавно опубликованное когортное исследование Carini et al. [1], авторы которого изучили частоту и факторы риска венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) и кровотечения у пациентов со злокачественными заболеваниями крови. Исследование, основанное на большой базе данных, идентифицировало факторы, связанные с критическим заболеванием, и факторы, специфические для пациентов (к примеру, тип злокачественного заболевания, тромбоцитопения), в качестве предикторов осложнений (ВТЭ и кровотечение). Мы благодарим авторов за выбор предустановленных переменных для включения в их модель, что основывалось на клинической экспертизе и доступной литературе.
Изучение и предоставление клинического ухода пациентам с гематологическими злокачественными новообразованиями встречает очень серьезные трудности в связи с ограниченным количеством фактических данных. В частности, причины прогрессирования ВТЭ, ассоциированная заболеваемость и практические паттерны менеджмента в условиях критической терапии в большинстве своем остаются неизвестными. Большая часть из них имеет причины, препятствующие своевременному назначению тромбопрофилактики, особенно у критически больных пациентов с высоким риском кровотечения. Результаты этого исследования и поднятые в нем вопросы в отношении тромбопрофилактики очень важны для клиницистов, но две дополнительные точки следует рассматривать при расчете риск/польза от тромбопрофилактики в этой популяции пациентов.
Первое, частота фатальных случаев при ВТЭ и массивное кровотечение у критически больных пациентов все еще остается неизвестным и может отличаться от таковых у пациентов, не находящихся в критическом состоянии или у пациентов с солидными опухолями. И здесь необходимо продолжать исследования в целях установления частоты осложнений, что поможет клиницистам понять вклад самого заболевания и приоритизировать исследования, направленные на изучения качества оказания медицинской помощи.
Второе, несмотря на то, что мы согласны с авторами в важности адаптации решений о лечении к индивидуальным рискам пациента, полагаться исключительно на административные данные здравоохранения для этой цели может быть недостаточно. Клиницистам необходимо рассматривать всю доступную прогностическую информацию, основанную на доказательствах, при принятии решения. В дополнение к пациент-специфическим факторам, критически больные пациенты могут иметь и факторы, специфичные к отделению интенсивной терапии (ОИТ), что еще больше увеличивают риски ВТЭ/кровотечения. К примеру, мета-анализ, проведенный Tran et al. [2] выявил, что наличие центрального венозного катетера втрое увеличивает шансы развития ВТЭ даже после корректировки на демографию пациентов, активные протромботические факторы и другие ОИТ-специфические факторы. Этот результат был подтвержден шкалой IMPEDE (иммуномодуляторный агент; индекс массы тела ≥ 25 кг/м2; переломы таза и бедренной кости, коленного и тазобедренного сустава; стимулирующие эритропоэтин агенты; дексаметазон/доксорубицин; азиатская раса), что прогнозирует риск ВТЭ у пациентов с множественной миеломой [4]. Потребность в органной поддержке с применением вазоактивных препаратов или в механической вентиляции также очень важны при прогнозировании. Эти ОИТ-специфические факторы оказывают важное влияние на риск ВТЭ и/или массивного кровотечения, который и так высок еще в исходе.
Мы в первую очередь показываем факторы, что уже валидированы в общей популяции критического ухода проведенными мета-анализами, уделяя большее внимание точности, последовательности, риску предвзятости и другим соображениям. С другой стороны, мы знаем и о других факторах, включая специфические лекарства, что используются для лечения этих пациентов, но и эти факторы нуждаются в дальнейшем изучении их вклада в риск ВТЭ или кровотечения.
Принимая во внимание все выше сказанное, только хорошо подтвержденная, основанная на фактических данных шкала оценки риска ВТЭ/кровотечения у критически больных пациентов со злокачественными гематологическими заболеваниями может помочь клиницистам оценивать соотношение риск/польза и индивидуализировать тромбопрофилактику в этой популяции пациентов.
References
- Carini FC, Angriman F, Scales DC et al (2024) Venous thromboembolism in critically ill adult patients with hematologic malignancy: a population-based cohort study. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 023- 07287-2
- Tran A, Fernando SM, Rochwerg B et al (2022) Prognostic factors associated with development of venous thromboembolism in critically ill patients—a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 50(4):e370–e381
- Granholm A, Zeng L, Dionne JC et al (2019) Predictors of gastrointestinal bleeding in adult ICU patients: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 45(10):1347–1359
- Sanfilippo KM, Luo S, Wang TF et al (2019) Predicting venous thromboembolism in multiple myeloma: development and validation of the IMPEDE VTE score. Am J Hematol. 94(11):1176–1184