Уже было изучено использование 4-факторного концентрата протромбинового комплекса (4Ф-КПК) с целью усиления выработки тромбина при лечении посттравматической коагулопатии [1]. Недавнее исследование PROCOAG показало не только отсутствие клинической пользы у пациентов с травмой и риском массивной трансфузии после эмпирического введение 4Ф-КПК, но и возрастающий риск тромбоэмболических событий в группе 4Ф-КПК по сравнению с группой плацебо [2]. Для лучшего понимания лежащих в основе механизмов коагуляции, наблюдаемых в этом исследовании, таких как выработка тромбина и модификация фибринолиза, дополнительный анализ исследования PROCOAG изучил эти пути в небольшой выборке пациентов.
С 26 марта 2018 года по 31 августа 2021 года выборка взрослых пациентов с травмой и риском массивной трансфузии (с оценкой по шкале потребления крови [3] два и более баллов) из исследования PROCOAG были включены в университетский госпиталь Гренобля. Для этого дополнительного анализа было получено одобрение рабочей группы госпиталя, а также были получены информированные согласия.
Пробы для анализа брались на 0 и 6 часы (Н0 и Н6) после поступления в отделение интенсивной терапии и оценивались выработка тромбина (thrombin generation [TG]) и фибринолиз. Статистический анализ выполнялся с помощью GraphPad Prism 5.0.
Выборка пациентов из исследования PROCOAG была очень репрезентативной с высоким процентом пациентов с геморрагическим шоком, коагулопатией и тяжелой травмой. Большее количество пациентов из группы 4Ф-КПК имели хотя бы одно тромбоэмболическое событие по сравнению с пациентами из группы плацебо. Исходные эндогенный потенциал тромбина (endogenous thrombin potential [ETP]) и пик тромбина были аналогичными в обеих группах. После шестого часа ЕТР и пик тромбина были существенно выше в группе 4Ф-КПК по сравнению с плацебо (как с тромбомодулином, так и без оного). Тромбомодулин-опосредованное подавление выработки тромбина оставалось аналогичным в обеих группах. Оценки маркеров фибринолиза не показали больших различий между группами: медиана уровней комплексов плазмин-альфа2-антиплазмин (РАР) и D-димеров, что отражают активацию фибринолиза, аналогичным образом повышались в обеих группах. Более того, не было различий в отношении уровней основного активатора (t-PA) и ингибиторов (alpha2-antiplasmin, PAI-1 и TAFIa/ai) между двумя группами.
Этот анализ исследования PROCOAG показывает увеличение выработки тромбина на 6-й час после введения 4Ф-КПК. Исходно, пациенты с травмой и риском массивной трансфузии не показывали подавление выработки тромбина тромбомодулином. Этот результат подтверждается другим сообщением, выполненном на момент поступления пациентов с травмой и коагулопатией, а ранее было показано, что лечение пациентов с травмой концентратом протромбинового комплекса увеличивает выработку тромбина (ЕТР) в течение нескольких дней [4]. Несмотря на использование транексамовой кислоты, сохранялась активация фибринолиза на Н0 и Н6 на аналогичных уровнях в обеих группах, что также было показано в недавнем анализе фибринолиза [5].
Эти результаты предполагают, что эмпирическое применение 4Ф-КПК у пациентов с риском массивного кровотечения приводит к ожидаемому выбросу тромбина и протромбиновому состоянию. Обращает на себя внимание, что на исходном уровне не было признаков истощения в выработке тромбина. Превышающее физиологическую выработка тромбина, наблюдаемая в этом дополнительном анализе исследования PROCOAG, объясняет инциденты с тромботическими событиями после эмпирического введения 4Ф-КПК.
Список литературы:
- Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023;27(1):80. https://doi.org/10.1186/s13054-023-04327-7.
- Bouzat P, Charbit J, Abback PS, et al. Efficacy and safety of early administration of 4-factor prothrombin complex concentrate in patients with trauma at risk of massive transfusion: the PROCOAG randomized clinical trial. JAMA. 2023;329(16):1367–75. https://doi.org/10.1001/jama.2023.4080.
- Nunez TC, Voskresensky IV, Dossett LA, Shinall R, Dutton WD, Cotton BA. Early prediction of massive transfusion in trauma: simple as ABC (assessment of blood consumption)? J Trauma. 2009;66(2):346–52. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e3181961c35.
- Schochl H, Voelckel W, Maegele M, Kirchmair L, Schlimp CJ. Endogenous thrombin potential following hemostatic therapy with 4-factor prothrombin complex concentrate: a 7-day observational study of trauma patients. Crit Care. 2014;18(4):R147. https://doi.org/10.1186/cc13982.
- Gando S, Shiraishi A, Wada T, et al. Effects of tranexamic acid on coagulofibrinolytic markers during the early stage of severe trauma: a propensity score-matched analysis. Medicine. 2022;101(32):e29711. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000029711.
Источник: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-024-04836-z