Острое почечное повреждение (ОПП) — внезапное снижение функции почек, происходящее в течение часов или дней. У хирургических пациентов послеоперационное ОПП является очень тяжелым осложнением, ассоциированным с неблагоприятными исходами, в том числе и смертность [1]. Послеоперационное ОПП относится к распространенным осложнениям, но сообщения о частоте его развития очень сильно варьируются [2]. Zarbock and colleagues [3] в своем международном обсервационном исследовании, включившим в себя более 10 000 пациентов, наконец то предоставили столь необходимую информацию о частоте развития послеоперационного ОПП у пациентов в большой хирургии. Результаты этого исследования можно назвать отрезвляющими. Почти у одного из пяти пациентов, которым были выполнены большие оперативные вмешательства и которым было необходимо дальнейшее лечение в отделении интенсивной терапии, в первые три дня послеоперационного периода развивается ОПП согласно критериям KDIGO. Наиболее часто послеоперационное ОПП развивается у пациентов после урологических, кардиальных, сосудистых оперативных вмешательств и в общей хирургии, но не у пациентов нейрохирургии или ортопедической хирургии. Несмотря но то, что только у двух третей пациентов диагностируется «только» 1 стадия ОПП, у одной трети пациентов ОПП уже расценивается как персистирующее (ОПП продолжающаяся в течение не менее 48 часов). Более того, даже несмотря на умеренную тяжесть и небольшую длительность ОПП, у пациентов с послеоперационной ОПП в пять раз возрастает риск госпитальной летальности. Сила исследования в том, что в нем для диагностики ОПП рассматривался темп диуреза, в то время как в большинстве ранее проведенных исследований критерием ОПП служил только креатинин. Другой сильной стороной исследования стала документация как быстрого восстановления функции почек, так и персистирующей формы ОПП, и релевантного композитного долгосрочного исхода в виде больших неблагоприятных почечных событий (major adverse kidney events) на 90-й день, что случилось у 20% пациентов, перенесших послеоперационное ОПП. И, наконец, исследование предоставляет глобальную перспективу на послеоперационное ОПП: половина пациентов исследования рекрутирована в Европе и около трети пациентов — в Азии. Около 10% включенных пациентов из Африки и около 2% — из Северной Америки.
Потенциально, можно избежать развития ОПП путем выявления модифицируемых факторов риска, что очень важно. Конечно, мы не можем воздействовать не не-модифицируемые факторы риска, такие как пожилой и старческий возраст, коморбидность и тип хирургии, но исследование выявило факторы риска, на которые можно воздействовать в периоперационном менеджменте, включая использование вазопрессоров и аминогликозидов. Примечательно, что интраоперационная гипотензия не стала независимым фактором риска развития послеоперационного ОПП в отличие от вазопрессоров. Но отсутствие статистической ассоциации между интраоперационной гипотензией и послеоперационным ОПП в исследовании Zarbock and colleagues [3] не умаляет важности интраоперационного контроля за артериальным давлением. В противоположность этому исследованию, предыдущие исследования ясно показывали, что интраоперационная гипотензия является модифицируемым фактором риска послеоперационного ОПП [4]. Популяционное пороговое значение среднего артериального давления, ниже которого возрастает риск развития послеоперационного ОПП, находится в пределах 60–70 мм Hg, при этом общая рекомендация — сохранять среднее артериальное давление свыше 65 мм Hg [4]. В связи с различиями в исходном предоперационном артериальном давлении [5], интраоперационное пороговое значение гипотензии, после которого возрастает риск вреда, у хирургических пациентов имеет индивидуальные различия. Остается неизвестным, имеется ли причинно-следственная связь между интраоперационной гипотензией и послеоперационным ОПП, так как только в нескольких рандомизированных исследованиях изучался эффект от целевого значения артериального давления на послеоперационную функцию почек. Поддержание среднего артериального давления ≥ 75 мм Hg по сравнению с ≥ 60 мм Hg не снижало частоту развития послеоперационного ОПП в течение 30 дней после хирургии у пациентов в большой не-кардиальной хирургии [6]. Индивидуализация — по сравнению с рутинным подходом — менеджмента артериального давления снижало почечный риск и повреждение (согласно критериям RIFLE), но не почечную недостаточность, у пациентов в большой не-кардиальной хирургии в исследовании INPRESS [7]. Продолжающиеся исследования GUARDIAN (NCT04884802) и IMPROVEmulti (NCT05416944) в скором времени предоставят больше доказательств в отношении того, действительно ли целевой интраоперационный менеджмент артериального давления может помочь в снижении частоты развития послеоперационного ОПП. За пределами контроля артериального давления, в небольших исследованиях было предположено, что целенаправленная — в большей части ведомая сердечным выбросом — гемодинамическая терапия может помочь в снижении ОПП [8, 9]. Но в самом большом (на сегодня) исследовании OPTIMISE II было обнаружено, что максимизация ударного объема при помощи жидкости и добутамина не снижает частоту развития послеоперационного ОПП [10]. Клиницистам свойственно рутинно назначать вазопрессоры и жидкости в целях оптимизации гемодинамики во время хирургического вмешательства. Но следует помнить и знать, что вазопрессоры сами по себе могут благоприятствовать развитию ОПП [11]. В исследовании Zarbock and colleagues [3] применение вазопрессоров было ассоциировано с увеличением в 1.8 раз риска развития послеоперационного ОПП. При этом нельзя, конечно, объяснять каждый случай ОПП использованием вазопрессоров и, тем самым, постулировать: — «избегайте интраоперационного применения вазопрессоров». В этой статье нет ответов на вопросы, действительно ли вазопрессоры являются суррогатом неоптимального гемодинамического статуса или напрямую оказывают влияние на функцию почек. При этом оптимальная периоперационная инфузионная терапия, что могла бы предотвратить развитие ОПП, тоже остается неизвестной. В отношении объема жидкости — с одной стороны, перегрузка жидкостью может оказать влияние на функцию почек за счет увеличения венозного застоя и гемодилюции. С другой стороны, исследование RELIEF [12] показало, что рестриктивная стратегия по сравнению с либеральной стратегией периоперационной инфузионной терапии приводит к увеличению частоты развития ОПП у пациентов в большой абдоминальной хирургии. В отношении типа инфузионных растворов — использование растворов гидроэтилкрахмала ассоциировано с ОПП у критически больных пациентов. У пациентов плановой хирургии ассоциация между ОПП и растворами гидроэтилкрахмала не такая очевидная.
Несколько исследований предположило, что применение «алгоритма [пакета, bundle] ОПП» может привести к снижению частоты развития ОПП [13]. Такие алгоритмы (пакеты, bundles), что предлагаются в литературе, значительно различаются между собой, но, как правило, содержат в себе группу показателей/измерений, направленных на улучшение гемодинамики и минимизации экспозиции нефротоксических агентов у пациентов, которые находятся под высоким риском ОПП. В настоящий момент Zarbock and colleagues проводят исследование, в котором проверке подвергается гипотеза, что алгоритм ОПП, основанный на критериях KDIGO, позволяет снизить стадии 2 и 3 ОПП в течение трех дней после большой не-кардиальной хирургии по сравнению с рутинным лечением (NCT04647396).
К еще одному очень значительному результату исследования Zarbock and colleagues [3] можно отнести бросающееся в глаза различие в частоте ОПП в зависимости от региона, когда в 5.6 раз различаются наивысшие значениями (Северная Америка) с низшими значениями (Африка) ОПП. Такие различия остаются без объяснений, но можно предположить, что причиной являются различия в скрининге ОПП, в исходных рисках пациента и в типах хирургических вмешательств. Примечательно и то, что имеются различия и в показателях неспособности к спасению между регионами: смертность при ОПП была выше в регионах, где наименьшая частота развития ОПП. Можно предположить, что исходы ОПП поддаются вмешательствам и отсутствие адекватных вмешательств является драйвером такой высокой смертности. Таким образом, более мудрое инвестирование в ресурсы может снизить недостаточность терапии и прогрессирование ОПП от острого до хронического заболевания почек и, тем самым, улучшить долгосрочную выживаемость пациентов с послеоперационным ОПП. И здесь следует указать на обязательную систематическую оценку состояния почек после хирургии, рутинное выявление пациентов с высоким риском ОПП и нормальный послеоперационный мониторинг [14, 15].
Выявление вмешательств, что позволять избежать развития послеоперационного ОПП и прогрессирования от острого состояния до развития хронической болезни почек, остается ключевым вопросом для дальнейших периоперационных исследований. Так или иначе, но наиболее благоразумным будет избегание рестриктивного режима периоперационной инфузионной терапии и нулевого баланса [12], но с обязательной оптимизацией интраоперационной гемодинамики [8, 9].
References
- Gumbert SD, Kork F, Jackson ML, Vanga N, Ghebremichael SJ, Wang CY, Eltzschig HK (2020) Perioperative acute kidney injury. Anesthesiology 132:180–204. https:// doi. org/ 10. 1097/ ALN. 00000 00000 002968
- 2. Zarbock A, Koyner JL, Hoste EAJ, Kellum JA (2018) Update on periopera-tive acute kidney injury. Anesth Analg 127:1236–1245. https:// doi. org/ 10. 1213/ ANE. 00000 00000 003741
- 3. Zarbock A, Weiss R, Albert F, Rutledge K, Kellum JA, Bellomo R, Grigoryev E, Candela-Toha AM, Demir ZA, Legros V, Rosenberger P, Galan Menendez P, Garcia Alvarez M, Peng K, Leger M, Khalel W, Orhan-Sungur M, Meersch M, Investigators T-AKI (2023) Epidemiology of surgery associated acute kidney injury (EPIS-AKI): a prospective international observational multi-center clinical study. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 023- 07169-7
- 4. Saugel B, Sessler DI (2021) Perioperative blood pressure management. Anesthesiology 134:250–261. https:// doi. org/ 10. 1097/ ALN. 00000 00000 003610
- 5. Saugel B, Reese PC, Sessler DI, Burfeindt C, Nicklas JY, Pinnschmidt HO, Reuter DA, Sudfeld S (2019) Automated ambulatory blood pressure measurements and intraoperative hypotension in patients having noncardiac surgery with general anesthesia: a prospective observational study. Anesthesiology 131:74–83. https:// doi. org/ 10. 1097/ ALN. 00000 00000 002703
6. Wanner PM, Wulff DU, Djurdjevic M, Korte W, Schnider TW, Filipovic M (2021) Targeting higher intraoperative blood pressures does not reduce adverse cardiovascular events following noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol 78:1753–1764. https:// doi. org/ 10. 1016/j. jacc. 2021. 08. 048
7. Futier E, Lefrant JY, Guinot PG, Godet T, Lorne E, Cuvillon P, Bertran S, Leone M, Pastene B, Piriou V, Molliex S, Albanese J, Julia JM, Tavernier B, Imhoff E, Bazin JE, Constantin JM, Pereira B, Jaber S, INPRESS Study Group (2017) Effect of individualized vs standard blood pressure management strategies on postoperative organ dysfunction among high-risk patients undergoing major surgery: a randomized clinical trial. JAMA 318:1346–1357. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2017. 14172
8. Giglio M, Dalfino L, Puntillo F, Brienza N (2019) Hemodynamic goal-directed therapy and postoperative kidney injury: an updated meta-analysis with trial sequential analysis. Crit Care 23:232. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054- 019- 2516-4
9. Nicklas JY, Diener O, Leistenschneider M, Sellhorn C, Schon G, Winkler M, Daum G, Schwedhelm E, Schroder J, Fisch M, Schmalfeldt B, Izbicki JR, Bauer M, Coldewey SM, Reuter DA, Saugel B (2020) Personalised haemo-dynamic management targeting baseline cardiac index in high-risk patients undergoing major abdominal surgery: a randomised single-centre clinical trial. Br J Anaesth 125:122–132. https:// doi. org/ 10. 1016/j. bja. 2020. 04. 094
10. Edwards MR, Forbes G, MacDonald N, Berdunov V, Mihaylova B, Dias P, Thomson A, Grocott MP, Mythen MG, Gillies MA, Sander M, Phan TD, Evered L, Wijeysundera DN, McCluskey SA, Aldecoa C, Ripolles-Melchor J, Hofer CK, Abukhudair H, Szczeklik W, Grigoras I, Hajjar LA, Kahan BC, Pearse RM (2019) Optimisation of Perioperative Cardiovascular Manage-ment to Improve Surgical Outcome II (OPTIMISE II) trial: study protocol for a multicentre international trial of cardiac output-guided fluid therapy with low-dose inotrope infusion compared with usual care in patients undergoing major elective gastrointestinal surgery. BMJ Open 9:e023455. https:// doi. org/ 10. 1136/ bmjop en- 2018- 023455
11. Chiu C, Fong N, Lazzareschi D, Mavrothalassitis O, Kothari R, Chen LL, Pirracchio R, Kheterpal S, Domino KB, Mathis M, Legrand M (2022) Fluids, vasopressors, and acute kidney injury after major abdominal surgery between 2015 and 2019: a multicentre retrospective analysis. Br J Anaesth 129:317–326. https:// doi. org/ 10. 1016/j. bja. 2022. 05. 002
12. Myles PS, Bellomo R, Corcoran T, Forbes A, Peyton P, Story D, Christophi C, Leslie K, McGuinness S, Parke R, Serpell J, Chan MTV, Painter T, McCluskey S, Minto G, Wallace S (2018) Restrictive versus liberal fluid therapy for major abdominal surgery. N Engl J Med 378:2263–2274. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a1801 601
13. Schaubroeck HAI, Vargas D, Vandenberghe W, Hoste EAJ (2021) Impact of AKI care bundles on kidney and patient outcomes in hospitalized patients: a systematic review and meta-analysis. BMC Nephrol 22:335. https:// doi. org/ 10. 1186/ s12882- 021- 02534-4
14. Sessler DI, Saugel B (2019) Beyond “failure to rescue”: the time has come for continuous ward monitoring. Br J Anaesth 122:304–306. https:// doi. org/ 10. 1016/j. bja. 2018. 12. 003
15. Prowle JR, Forni LG, Bell M, Chew MS, Edwards M, Grams ME, Grocott MPW, Liu KD, McIlroy D, Murray PT, Ostermann M, Zarbock A, Bagshaw SM, Bartz R, Bell S, Bihorac A, Gan TJ, Hobson CE, Joannidis M, Koyner JL, Levett DZH, Mehta RL, Miller TE, Mythen MG, Nadim MK, Pearse RM, Rimmele T, Ronco C, Shaw AD, Kellum JA (2021) Postoperative acute kidney injury in adult non-cardiac surgery: joint consensus report of the acute disease quality initiative and perioperative quality initiative. Nat Rev Nephrol 17:605–618. https:// doi. org/ 10. 1038/ s41581- 021- 00418-2
Источник: https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-023-07250-1