Септический шок ассоциирован с эндотелиальной дисфункцией, ведущей к артериальной и венозной дилятации, что нарушает распределение регионального кровотока и, как следствие, к нарушениям микроциркуляции. Растворы для инфузии (жидкости) и вазопрессоры — ключевые элементы в поддержке гемодинамики. Стимулирование сужения сосудов для коррекции гиповолемии выходит далеко за рамки простого эффекта противодействия расширению артерий. Вазопрессоры также оказывают влияние на функцию сердца, на венозную систему, на распределение регионального кровотока и на микроциркуляторную перфузию. В этой краткой статье обсуждаются все эти эффекты, с большим вниманием на недавно опубликованную литературу.
Генерализация дилятации: через различные механизмы сепсис снижает сосудистый тонус, индуцирует гипотензию и снижает тканевую перфузию. К тому же может быть нарушено распределение регионального кровотока. Региональная перфузия регулируется путем модулирования тонуса региональных артерий в сосудистых руслах, когда в одних из них происходит вазоконстрикция, а в других — дилятация. Соответственно, спланхническая перфузия может нарушаться даже при сохраненном сердечном выбросе. Микроциркуляционная перфузия также может быть скомпроментированной, частично за счет нарушенного ответа на эндогенные субстанции, вызывающие вазоконстрикцию [1]. Венозная дилятация также вносит свой вклад в нарушения гемодинамики, вызывая перераспределение крови из стрессового компартмента в не-стрессовый компартмент, снижая тем самым кардиальную преднагрузку даже при сохраненном общем объеме крови [2].
Кардиоваскулярные эффекты вазопрессоров: при сепсисе ответ артериального тонуса на вазопрессоры может быть сниженным за счет снижения плотности и чувствительности соответствующих рецепторов. При венозной констрикции вазопрессоры также вызывают перераспределение крови из не-стрессового объема в стрессовый объем, сокращая тем самым венозный резервуар, что позволяет снизить объем жидкости при проведении интенсивной инфузионной терапии [3]. К тому же норэпинефрин обладает умеренным инотропным эффектом [4], который более выражен у эпинефрина и отсутствует у вазопрессина и ангиотензина. Влияние вазопрессоров на сердечный выброс различается и зависит от взаимодействия между кардиальной функцией, ответом на преднагрузку и изменениями в преднагрузке, постнагрузке и в частоте сердечных сокращений (электронные дополнительные материалы [ESM]).
Влияние на региональную перфузию и микроциркуляцию: влияние вазопрессоров на региональную циркуляцию зависит от самого агента — альфа-адренэргические, вазопрессин-1 и ангиотензин-2 рецепторы распределены в сосудистом русле неравномерно. Плотность вазопрессин-1 рецепторов высокая в спланхнических сосудах и именно поэтому деривативы вазопрессина могут снижать спланхнический кровоток. При том, что явное выявление спланхнической ишемии представляет большие трудности, нарушения РСО2 слизистой желудка [5] или цитолиз во время инфузии вазопрессина помогают предположить наличие нарушений в мезентериальной перфузии. При применении норэпинефрина такое случается очень редко [5] (ESM). Рецепторы вазопрессин-1 и ангиотензин-2 в большинстве своем представлены в эфферентных почечных сосудах, а не в афферентных почечных сосудах, и поэтому вазопрессин и ангиотензин могут увеличивать гломерулярную перфузию при септическом шоке. Согласно этому, вазопрессин очень заметно снижает потребность в почечно-заместительной терапии по сравнению с норэпинефрином [6]. Подобные эффекты присущи и ангиотензину, но фактических данных еще недостаточно [7]. Эффект вазопрессоров на микроциркуляцию все еще трудно предсказать. Вазопрессоры могут вызвать сужение резистентных артериол и, тем самым, приводить к снижению расположенной ниже по течению капиллярной перфузии. Венозная констрикция также увеличивает среднее системное давление наполнения с последующим увеличением венозного давления на выходе из капилляров. Такой комбинированный эффект приводит к нарушениям в микроциркуляторной перфузии. С другой стороны, вазоконстрикция может воспрепятствовать чрезмерной вазодилятации в других капиллярах, что тоже вносит свой вклад в развитие микроциркуляторной дисфункции. При этом восстановление перфузионного органного давления может улучшать микрососудистую перфузию. Оптимальные цели для перфузии и рекрутирования микрососудов могут варьироваться между пациентами и сосудистыми руслами. При экспериментальном сепсисе коррекция тяжелой гипотензии ассоциировалась с улучшением микрососудистой перфузии [8]. У пациентов с септическим шоком такое влияние коррекции тяжелой гипотензии не изучалось. Увеличение медианы среднего артериального давления (МАР) свыше 65 ммHg имело различающиеся микроциркуляторные эффекты (ESM). Аналогичным образом норэпинефрин неоднородно улучшал перфузию кожи, что оценивалось по времени ре-заполнения капилляров (the capillary refill time) [9]. Взятое все вместе дает возможность предположить, что целевое значение МАР необходимо подбирать в индивидуальном порядке, избегая при этом как гипотензии, так и избыточной вазоконстрикции, а основным намерением здесь должно быть улучшение тканевой перфузии [10].
Как выбрать вазопрессор? За пределами их вышеуказанных гемодинамических эффектов, вазопрессоры имеют и другие эффекты (к примеру, аритмогенные, иммунологические, метаболические и другие клеточные эффекты). Норэпинефрин остается агентом первой линии. При том, что эпинефрин вызывает аналогичную вазоконстрикцию за счет стимуляции альфа-адренэргических рецепторов, наличие бета-адренэргической стимуляции может увеличивать риск аритмии и вызывать дисбаланс между метаболизмом и перфузией, особенно в больших дозах [11]. Такое разнообразие действия приводит к комбинациям вазопрессоров разных классов вместо дальнейшего повышения дозы первого агента. Для каждого агента необходимо понимать баланс польза/риск. Вазопрессин — привлекательная альтернатива/дополнение к норэпинефрину. За пределами их использования у пациентов, не отвечающих на норэпинефрин, вазопрессин обладает меньшим аритмогенным эффектом, при этом улучшает почечную функцию [6]. Но наблюдаемое отсутствие различий в летальности свидетельствует о наличии других неблагоприятных событий (ESM). Следовательно, выбор вазопрессора должен быть индивидуализирован [10]. Недавно вновь возник интерес к ангиотензину. У пациентов с персистирующей гипотензией, несмотря на введение норэпинефрина и/или вазопрессина, добавление к терапии ангиотензина увеличивает МАР и снижает дозу других вазопрессоров [12]. Влияние на клинические исходы необходимо изучить в больших исследованиях.
Место других агентов должно быть определено (ESM). Метиленовый синий, как вазопрессор при сепсисе, был впервые описан в конце прошлого века. Совсем недавно было проведено несколько небольших, одноцентровых, рандомизированных исследований. Тем не менее, необходимо провести большие исследования для подтверждения безопасности, впрочем это касается и других агентов, что взаимодействуют с путем оксида азота, когда есть подозрение на увеличение летальности [13]. Место гидрокортизона — не следует пренебрегать тем, что он может иметь потенциальные эффекты вазопрессора. Выявление пациентов, которые получат пользу от гидрокортизона в отношении выживаемости и органной функции, остается приоритетом в будущих исследованиях.
Когда начинать вазопрессоры? Это остается очень сложным решением. С одной стороны, раннее применение может нарушать тканевую перфузию, если интенсивная инфузионная терапия еще не полностью завершена. С другой стороны, ранее введение вазопрессоров может увеличить преднагрузку, что поможет восстановить перфузионное давление. В условиях эксперимента незамедлительное введение норэпинефрина лучше сохраняет интестинальную микроциркуляцию [14]. Одно обсервационное исследование сообщило, что раннее введение норэпинефрина снижает объем жидкости при интенсивной инфузионной терапии, что может быть ассоциировано с улучшением 28-дневной летальности [3]. Несмотря на то, что эффекты пользы от раннего введения вазопрессоров ожидаются и от других классов вазопрессоров, это еще не изучено. Факторы, помогающие выявить пациентов, которые получат пользу от раннего и даже незамедлительного введения вазопрессоров, должны быть строго определены [15].
Когда прекращать введение вазопрессоров? Отлучение от вазопрессоров — другая, не менее трудная задача, так как эпизоды гипотензии могут неоправданно удлинять время терапии вазопрессорами. Компьютеризованные стратегии могут помочь в достижении более быстрого отлучения от вазопрессоров. Измерение эластичности артерий может послужить гидом при отлучении, но возможности (как и пороговые точки) такого измерения для прогнозирования развития гипотензии, ассоциированной с отлучением от вазопрессоров, между исследованиями разнятся в широких пределах. На этой стадии такой подход больше концептуален, чем практичен (ESM).
Основные положения: в то время как восстановление МАР является первой целью терапии вазопрессорами, использование вазопрессоров также ассоциировано с положительными эффектами на венозный резервуар и органную перфузию. Тем не менее, следует избегать чрезмерной вазоконстрикции и не отказываться от других стратегий интенсивной терапии. Различные вазопрессоры обладают различающимися физиологическими свойствами, которые следует учитывать при персонализации вазопрессорной терапии.
References
- De Backer D, Donadello K, Taccone FS, Ospina-Tascon G, Salgado D, Vincent JL (2011) Microcirculatory alterations: potential mechanisms and implications for therapy. Ann Intensive Care 1:27
- De Backer D, Aissaoui N, Cecconi M, Chew MS, Denault A, Hajjar L, Hernandez G, Messina A, Myatra SN, Ostermann M et al (2022) How can assessing hemodynamics help to assess volume status? Intensive Care Med 48:1–13
- Ospina-Tascón GA, Hernandez G, Alvarez I, Calderón-Tapia LE, ManzanoNunez R, Sánchez-Ortiz AI, Quiñones E, Ruiz-Yucuma JE, Aldana JL, Teboul JL et al (2020) Effects of very early start of norepinephrine in patients with septic shock: a propensity score-based analysis. Crit Care 24:52
- Hamzaoui O, Jozwiak M, Geffriaud T, Sztrymf B, Prat D, Monnet X, Trouiller P, Richard C, Teboul JL (2018) Norepinephrine exerts an inotropic effect at the early phase of human septic shock. Br J Anaesth 120:517–524
- Serpa Neto A, Nassar AP, Cardoso SO, Manetta JA, Pereira VG, Espósito DC, Damasceno MC, Russell JA (2012) Vasopressin and terlipressin in adult vasodilatory shock: a systematic review and meta-analysis of nine randomized controlled trials. Crit Care 16:R154
- Nagendran M, Russell JA, Walley KR, Brett SJ, Perkins GD, Hajjar L, Mason AJ, Ashby D, Gordon AC (2019) Vasopressin in septic shock: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Intensive Care Med 45:844–855
- Tumlin JA, Murugan R, Deane AM, Ostermann M, Busse LW, Ham KR, Kashani K, Szerlip HM, Prowle JR, Bihorac A et al (2018) Outcomes in patients with vasodilatory shock and renal replacement therapy treated with intravenous angiotensin II. Crit Care Med 46:949–957
- Nakajima Y, Baudry N, Duranteau J, Vicaut E (2006) Effects of vasopressin, norepinephrine and L-arginine on intestinal microcirculation in endotoxemia. Crit Care Med 34:1752–1757
- Fage N, Moretto F, Rosalba D, Shi R, Lai C, Teboul JL, Monnet X (2023) Effect on capillary refill time of volume expansion and increase of the norepinephrine dose in patients with septic shock. Crit Care 27:429
- De Backer D, Cecconi M, Chew MS, Hajjar L, Monnet X, Ospina-Tascón GA, Ostermann M, Pinsky MR, Vincent JL (2022) A plea for personalization of the hemodynamic management of septic shock. Crit Care 26:372
- De Backer D, Creteur J, Silva E, Vincent JL (2003) Effects of dopamine, norepinephrine, and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock: which is best? Crit Care Med 31:1659–1667
- Khanna A, English SW, Wang XS, Ham K, Tumlin J, Szerlip H, Busse LW, Altaweel L, Albertson TE, Mackey C et al (2017) Angiotensin II for the treatment of vasodilatory shock. N Engl J Med 377:419–43
- Lopez A, Lorente JA, Steingrub J, Bakker J, McLuckie A, Willatts S, Brockway M, Anzueto A, Holzapfel L, Breen D et al (2004) Multiple-center, randomized, placebo-controlled, double-blind study of the nitric oxide synthase inhibitor 546C88: effect on survival in patients with septic shock. Crit Care Med 32:21–30
- Ospina-Tascón GA, Aldana JL, García Marín AF, Calderón-Tapia LE, Marulanda A, Escobar EP, García-Gallardo G, Orozco N, Velasco MI, Ríos E et al(2023) immediate norepinephrine in endotoxic shock: effects on regional and microcirculatory flow. Crit Care Med. 51:e157–e168
- Monnet X, Lai C, Ospina-Tascon G, De Backer D (2023) Evidence for a personalized early start of norepinephrine in septic shock. Crit Care 27:322
Источник: https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-024-07332-8