В острой фазе критического заболевания пациенты испытывают гиперкатаболическое состояние. Общепринятое мнение, что за ранней катаболической фазой (как правило, 4—7 дней) следует метаболически нейтральная фаза и далее фаза анаболического восстановления. Нарушение функции почек вносит свой негативный вклад в метаболизм белков. Почечно-заместительная терапия содействует дальнейшей потере белка, что может достигать от 5 до 19 грамм в день, что особенно заметно при продолжительных режимах почечно-заместительной терапии. Было предположено, что доставка высоких доз белка может снизить эти изменения и именно это послужило формированию общего мнения, что пациентам с острым почечным повреждением (ОПП) требуется много белка. Но доставка больших доз белка, особенно в острой фазе критического заболевания, может иметь губительные эффекты в виде увеличения продукции мочевины, стимуляции секреции глюкагона, подавления аутофагии, что все вместе негативно влияет на функцию почек.
Данных, что указывают на оптимальные дозы белка у пациентов с ОПП, недостаточно. Обсервационное исследование пациентов с ОПП предположило, что низкое потребление калорий и белка независимо ассоциировано с госпитальной летальностью. С другой стороны, post hoc анализ исследования RENAL (рандомизированное изучение нормального против высоко уровня заместительной терапии) не нашел ассоциаций между высоким и низким потреблением белка и летальностью.
Очень мало данных, касающихся раннего введения высоких доз белка критически больным пациентам, полученных из рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). В одном РКИ (n = 474) ежедневное потребление до 100 г внутривенных аминокислот по сравнению со стандартным потреблением не повлияло на первичных исход (среднее время почечной дисфункции). Последующий анализ обнаружил, что пациенты с нормальной функцией почек на момент рандомизации, получившие внутривенно аминокислоты, имели более низкую 90-дневную летальность, в то время как пациенты с исходной почечной дисфункцией такой пользы не получили. Другой post hoc анализ исследования REDOXS (REducing Deaths due to OXidative Stress), где проводилось сравнение глутамина с плацебо у пациентов на механической вентиляции, показал худшие исходы у пациентов с глутамином при наличии исходной дисфункции почек, особенно в группе, что не получила гемодиализ.
В исследовании EPaNIC (Early Parenteral Nutrition Completing Enteral Nutrition in Adult Critically Ill Patients) взрослые пациенты отделения интенсивной терапии (ОИТ) были рандомизированы на ранее начало парентерального питания (в течение 48 часов после поступления в ОИТ) с дополнительной энтеральной доставкой энергии и белка или на позднее начало парентерального питания (после 8 дня). Анализ показал отсутствие влияния начала парентерального питания на частоту ОПП, но ранее начало могло повлиять на более медленное восстановление почечной функции у пациентов со второй стадией ОПП. Ранее парентеральное питание увеличило мочевину плазмы, соотношение мочевина/креатинин и экскрецию азота на первый день инфузии аминокислот.
Для смягчения последствий катаболического состояния клинические руководства рекомендуют введение больших доз белка критически больным пациентам по сравнению с рекомендациями ВОЗ по питанию здоровых людей (0.7—0.8 г/кг/день) [1]. Клиническое руководство 2021 года ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) заявляет, что «назначение белка не может быть снижено по причине избежания или отсрочки начала почечно-заместительной терапии у критически больных пациентов с ОПП или с хронической болезнью почек» [2]. Клиническое руководство ESPEN рекомендует дозы белка от 1.0 до 1.7 г/кг/день обычной массы тела в зависимости от проведения почечно-заместительной терапии [2]. Клиническое руководство ASPEN/SCCM (the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition/ Society of Critical Care Medicine) рекомендует 1.2–2.5 г/кг/день пациентам ОИТ с ОПП [3].
Недавно были опубликованы результаты исследования EFFORT (The Effect of Higher Protein Dosing in Critically Ill Patients). В исследовании сравнили высокие дозы белка (≥ 2.2 г/кг/день) против низких доз белка (≤ 1.2 г/кг/день) у пациентов на механической вентиляции легких. Назначенная доза белка вводилась как можно скорее после рандомизации, а целевые значения белка достигались парентеральным, энтеральным путями или их сочетанием. Исследование не нашло улучшения во времени до выписки живым из госпиталя при введении высоких доз белка [4]. Худшие исходы наблюдались в подгруппе пациентов с ОПП [4]. Пациенты с ОПП в группе высокого белка получили 1.5 ± 0.5 г/кг/день против 0.9 ± 0.3 г/кг/день в группе стандартного белка [5]. Высокий белок ассоциировался со снижением времени до выписки из госпиталя живым и более высокой 60-дневной смертностью [5]. Вредоносный эффект высоких доз белка в большей степени наблюдался у пациентов, которые не получили почечно-заместительной терапии [5]. С другой стороны, высокий белок не показал ассоциаций ни с частотой развития ОПП, ни с потребностью/длительностью почечно-заместительной терапии [5]. Высокое потребление белка приводило к небольшому увеличение уровней мочевины по сравнению с пациентам, получавшими обычную дозу белка. Как признают авторы, исследование следует интерпретировать в контексте того, что оно основано на предварительном анализе подгрупп и использовало данные после рандомизации (до 7 дня после поступления в ОИТ).
Тем не менее, эти результаты клинически очень важны и показали, что раннее введение высоких доз белка пациентам с ОПП не несло пользы и даже было губительным для пациентов, что не получали почечно-заместительную терапию.
Как назначать белок после острой фазы? Ответ на этот вопрос остается неопределенным. Обсервационные данные полагают, что пользу могут принести более низкие дозы белка в начале, с увеличение доз белка в более позднее время. Есть надежда на то, что идущие сейчас клинические исследования (REPLENISH trial [REPLacing Protein via Enteral Nutrition in a Stepwise ApproacH in critically ill patients], TARGET protein trial and PRECISE trial [PRotEin provision in Critical IllneSs]) в скором времени предоставят новые данные и, возможно, внесут ясность, а как назначать белок критически больным пациентам с ОПП.
*Примечание: смотри дополнительные материалы по ссылке на источник
References
- (WHO) WHO: Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein and Amino Acids (Macronutrients) 2007.
Fiaccadori E, Sabatino A, Barazzoni R, Carrero JJ, Cupisti A, De Waele E, Jonckheer J, Singer P, Cuerda C. ESPEN guideline on clinical nutrition in hospitalized patients with acute or chronic kidney disease. Clin Nutr. 2021;40(4):1644–68. - McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, McCarthy MS, Davanos E, Rice TW, Cresci GA. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). J Parenter Enter Nutr. 2016;40(2):159–211.
- Heyland DK, Patel J, Compher C, Rice TW, Bear DE, Lee Z-Y, González VC, O’Reilly K, Regala R, Wedemire C. The effect of higher protein dosing in critically ill patients with high nutritional risk (EFFORT Protein): an international, multicentre, pragmatic, registry-based randomized trial. Lancet. 2023;401(10376):568–76.
- Stoppe C, Patel JJ, Zarbock A, Lee Z-Y, Rice TW, Mafrici B, Wehner R, Chan MHM, Lai PCK, MacEachern K. The impact of higher protein dosing on outcomes in critically ill patients with acute kidney injury: a post hoc analysis of the EFFORT protein trial. Crit Care. 2023;27(1):399.
Источник: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-023-04764-4