Мы прочитали мета-анализ, проведенный Messina et al. [1], касающийся эффективности вариаций пульсового давления (pulse pressure variation [PPV]) и вариаций ударного объема (stroke volume variation [SVV]) в прогнозировании ответа на введение жидкости, с большим интересом и с большой долей скептицизма.
Этот мета-анализ включил исследования, в которых участниками были пациенты с открытой грудной клеткой, вентиляция которым проводилась низким доставленные объемом, или пациентов лапароскопической хирургии (с высоким внутрибрюшным давлением в связи с пневмоперитонеумом). В таких условиях PPV и SVV не способны прогнозировать реакцию на жидкость (fluid responsiveness) [2]. Включение исследований, в которых такие ограничения не соблюдаются, неизбежно ведет к общей умеренной прогностической ценности. Другими словами, если не учитываются хорошо известные ограничения, присущие используемому диагностическому инструменту, то вполне предсказуемо, что диагностическая производительность такого инструмента будет весьма умеренной.
Мы оценили тот факт, что прогностическая ценность PPV и SVV изучалась в различных подгруппах. Прискорбно то, что PPV и SVV не изучались в подгруппах пациентов, что соответствовали бы условиям, при которых очень полезно применять PPV и SVV. Какова площадь под кривой (area under the curve [AUC]) в подгруппе пациентов, которым выполнялись не лапароскопические операции при закрытой грудной клетке? Могло ли это подтвердить вывод, что PPV и SVV обладают только средней точностью в отношении прогнозирования реакции на жидкость?
Мы твердо верим, что и PPV, и SVV служат надежными предикторами реакции на введение жидкости, но только при условии, что принимаются во внимание их физиологические ограничения [3, 4]. Начиная с первого описания PPV, что случилось 25 лет назад [5], эти ограничения широко обсуждались во множестве статей, включая и журнал Critical Care [2], а резюме этих обсуждений показано на Рис. 1*. Большинство из этих ограничений (к примеру, фибрилляция предсердий, наличие спонтанного дыхания, низкий дыхательный объем) достаточно редко встречаются у пациентов в общей хирургии/общей анестезии по сравнению с критически больными пациентами. И здесь стоит отметить, что доставленный объем в 7—9 мл/кг наиболее часто используется во время хирургии [6] и именно этот объем признан безопасным [7]. У пациентов, вентиляция которым проводится с доставленным объемом менее 7 мл/кг, оценка изменений PPV во время минимальной нагрузки жидкостью (mini-fluid challenge) [8] или преходящее повышение доставленного объема (также известное как нагрузка доставленным объемом) оказались полезными для прогнозирования реакции на жидкость. К сожалению, на эти важные точки Messina et al. [1] в своей работе вообще не обратили внимания.
И, наконец, в отличие от мониторинга SVV, мониторинг PPV вообще не требует устройств для мониторинга сердечного выброса. В мета-анализе, оценивающим соответствующую производительность PPV и SVV, следовало бы подчеркнуть такое практическое преимущество.
В завершение, физиологические ограничения при использовании PPV и SVV должны рассматриваться не только в клинической практике, но и при проведении мета-анализа. В противном случае, можно придти к вводящим в заблуждение выводам. Когда эти ограничения принимаются во внимание, мы утверждаем, что и PPV, и SVV являются ценными переменными для прогнозирования реакции на введение жидкости и, тем самым, персонализации управления гемодинамикой, что, потенциально, приводит к улучшению пациентских исходов [10].
*Примечание: рисунок см в оригинале публикации по ссылке ниже.
References
- Messina A, Caporale M, Calabro L, et al. Reliability of pulse pressure and stroke volume variation in assessing fluid responsiveness in the operating room: a metaanalysis and a metaregression. Crit Care. 2023;27:431.
- Michard F, Chemla D, Teboul JL. Applicability of pulse pressure variation: how many shades of grey? Crit Care. 2015;19:144.
- Michard F. Changes in arterial pressure during mechanical ventilation. Anesthesiology. 2005;103:419–28.
- Teboul JL, Monnet X, Chemla D, Michard F. Arterial pulse pressure variation with mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199:22–31.
- Michard F, Chemla D, Richard C, et al. Clinical use of respiratory changes in arterial pulse pressure to monitor the hemodynamic effects of PEEP. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:935–9.
- LAS Vegas investigators. Epidemiology, practice of ventilation and outcome for patients at increased risk of postoperative pulmonary complications: LAS VEGAS – an observational study in 29 countries. Eur J Anaesthesiol. 2017;34:492–507.
- Levin MA, McCormick PJ, Lin HM, et al. Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality. Br J Anaesth. 2014;113:97–108.
- Mallat J, Meddour M, Durville E, et al. Decrease in pulse pressure and stroke volume variation after mini-fluid challenge accurately predicts fluid responsiveness. Br J Anaesth. 2015;115:449–56.
- Myatra SN, Monnet X, Teboul JL. Use of tidal volume challenge to improve the reliability of pulse pressure variation. Crit Care. 2017;21:60.
- Benes J, Giglio M, Brienza N, Michard F. The effects of goal-directed fluid therapy based on dynamic parameters on post-surgical outcome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2014;18:584.
Источник: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-023-04765-3