Уважаемый редактор,
В недавнем исследовании [1] была изучена ассоциация между ранним энтеральным питанием и 28-дневной летальностью у критически больных пациентов. Это исследование было проведено в 26 отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и в него было включено 1206 пациентов. Авторы сообщили, что у критически больных пациентов ранняя нутриционная поддержка в значительной степени была ассоциирована с увеличением 28-дневной летальности и этот вывод находится в противоречии с результатами других исследований. По нашему мнению этому может быть несколько причин.
Ранняя нутриционная поддержка играет ключевую роль у критически больных пациентов. Согласно клиническим руководствам ESICM [2, 3], ранняя нутриционная поддержка (в течение первых 48 часов) у критически больных взрослых пациентов должна проводится даже при наличии относительных противопоказаний, таких как неконтролируемый шок, неконтролируемые гипоксемия и ацидоз, неконтролируемое желудочно-кишечное кровотечение, абдоминальный компартмент синдром. При этом предыдущие исследования показали, что пациенты, получившие раннюю нутриционную поддержку, с большей вероятностью имели снижение тяжести заболевания по сравнению с пациентами, получившими позднюю нутриционную поддержку. К примеру, в одном исследовании [4], что включило в себя 1353 нейрокритических пациентов, было сообщено, что раннее энтеральное питание снижало риски госпитальной летальности и инфекционных осложнений. В этом исследовании [4] ранняя нутриционная поддержка определялась как энтеральное или парентеральное питание в течение 72 часов после поступления в ОИТ. По сравнению с группой ранней нутриционной поддержки, оценки по шкале APACHE II на момент поступления в ОИТ (8.3 ± 7.7 vs. 6.13 ± 5.5, p < 0.001), пропорция пациентов, получающих механическую вентиляцию (67.3% vs. 53.9%, p < 0.001) и применение вазопрессоров (16.5% vs. 11.7%, p = 0.033) были существенно выше в группе поздней нутриционной поддержки. Аналогичным образом, в другом ретроспективном исследовании [5], проведенном у критически больных пациентов, сообщалось, что ранняя нутриционная поддержка снижает летальность в ОИТ. При сравнении исходных характеристик доля пациентов, получивших механическую вентиляцию (91% vs. 71%, p = 0.01), была значительно выше в группе отсроченной нутриционной поддержки при том, что оценки по шкале APACHE II (18.5 ± 7.3 vs. 19.1 ± 8.8, p = 0.70) между группами статистически не отличались. К тому же в исследовании со сравнимыми статусами тяжести состояния (по шкале SOFA или по пропорции применения вазопрессоров), Reignier et al.[6] сообщили, что у 3032 пациентов на механической вентиляции более 72 часов и с шоком раннее питание было ассоциировано со снижением 28-дневной летальности.
Рассматривая текущее исследование, мы обратили внимание, что в группе «раннего питания» оценки по шкале SOFA (7.0 [4.0, 10.0] vs. 9.0 [6.0, 11.0] vs. 8.0 [4.0, 11.0], p < 0.001) или по шкале SAPS II (41.0 [31.0, 53.0] vs. 47.0 [36.0, 60.0] vs. 44.0 [32.5, 57.0], p < 0.001) на момент поступления в ОИТ были существенно выше в группе раннего энтерального или парентерального питания. Пропорция пациентов, получивших вазопрессоры (49.8% vs. 75.6% vs. 61.2%, p < 0.001) или механическую вентиляцию (3.1% vs. 92.8% vs. 67.8%, p < 0.001) также были существенно выше в группе ранней нутриционной поддержки. Следовательно, в текущем исследовании, в отличие от предыдущих исследований, ранняя нутриционная поддержка с большей вероятностью назначалась пациентам с худшими состояниями.
Использование определенных выборок может привести к сильной внутренней корреляции между ранней нутриционной поддержкой, худшими состояниями и высокой летальностью, что может повлиять или даже подавить «истинную» связь между ранней нутриционной поддержкой и летальностью даже при скорректированном анализе. Более того, такие вмешивающиеся факторы, как оценка по шкале SAPS II, применение вазопрессоров или механическая вентиляция, не были включены в анализ, что также могло увеличить риск предвзятости. Необходимы новые исследования для подтверждения этих результатов.
Список литературы:
- Pardo E, Lescot T, Preiser JC, Massanet P, Pons A, Jaber S, Fraipont V, Levesque E, Ichai C, Petit L, et al. Association between early nutrition support and 28-day mortality in critically ill patients: the FRANS prospective nutrition cohort study. Crit Care. 2023;27(1):7.
- Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38(1):48–79.
- Singer P, Blaser AR, Berger MM, Calder PC, Casaer M, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo-Gonzalez JC, Pichard C, Preiser JC, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023;42(9):1671–89.
- Choi YK, Kim HJ, Ahn J, Ryu JA. Impact of early nutrition and feeding route on clinical outcomes of neurocritically ill patients. PLoS ONE. 2023;18(3):e0283593.
- Seron-Arbeloa C, Puzo-Foncillas J, Garces-Gimenez T, Escos-Orta J, Labarta-Monzon L, Lander-Azcona A. A retrospective study about the influence of early nutritional support on mortality and nosocomial infection in the critical care setting. Clin Nutr. 2011;30(3):346–50.
- Reignier J, Darmon M, Sonneville R, Borel AL, Garrouste-Orgeas M, Ruckly S, Souweine B, Dumenil AS, Haouache H, Adrie C, et al. Impact of early nutrition and feeding route on outcomes of mechanically ventilated patients with shock: a post hoc marginal structural model study. Intensiv Care Med. 2015;41(5):875–86.
Источник: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-023-04697-y