Совсем недавно White et al. [1] посчитали, что «большинство пациентов с сепсис-ассоциированным почечным повреждением (СА-ОПП) имели первую стадию острого почечного повреждения (ОПП), диагноз которого был установлен на основании только лишь низкого темпа диуреза, и у этой группы пациентов ухудшение функции почек встречается достаточно редко». В связи с этим утверждением, очевидно, возникает вопрос, а по сравнению с чем? Первичный анализ поддерживает это заявление при сравнении ОПП, диагноз которого поставлен на основании низкого темпа диуреза, с ОПП, диагноз которого поставлен на основании уровня сывороточного креатинина (только) либо в сочетании уровня сывороточного креатинина с низким темпом диуреза. В этом анализе авторы сообщили, что отношение шансов для темпа диуреза в отношении летальности составило 0.34 (95% confidence interval (CI) 0.32–0.36). Около десяти лет назад мы сообщили, что летальность увеличивается почти в два раза у пациентов с ОПП при условии наличия двух критериев, — темпа диуреза и креатинина, — по сравнению с наличием только одного критерия [2]. Тем самым напрашивается вывод, что пациенты только лишь с одним критерием ОПП в виде сниженного темпа диуреза могут иметь гораздо меньшую летальность, но этот вывод далек от правды. Приведенное выше сравнение можно иллюстрировать сравнением курения табака с курением кокаина (или с обоими), когда можно придти к выводу, смерть от курения табака не такая распространенная, как от курения кокаина. В действительности такой анализ был проведен много лет назад в защиту курения табака. Сэру Генри Томпсону приписывается утверждение, что «сигарета приносит меньший вред при курении». Но чтобы оценить взаимосвязь между воздействием сигаретного дыма и последствиями для здоровья, не имеет смысла проводить сравнение с газом зарин. Аналогично этому, при изучении взаимодействия между изолированной олигурией и выживаемостью пациентов с сепсисом, релевантным (уместным) сравнением стало бы сравнение с пациентами с сепсисом, но без ОПП.
К сожалению такого сравнения в работе White et al мы не нашли. При этом все необходимые для этого данные имелись в дополнительных материалах. Когда мы разместили эту информацию рядом с результатами ОПП (Таблица 1), мы видим очень похожий паттерн, о котором сообщали и мы, и другие исследователи [2, 3]. ОПП, определенная по любому критерию KDIGO, в значительной степени ассоциирована с летальностью и большими неблагоприятными почечными эффектами в течение 30 дней (major adverse kidney events within 30 days ([MAKE30]).
В противоположность выводам, предоставленным White and colleagues, изолированная олигурия почти вдвое увеличивает риск смерти или MAKE-30. Более того, если ОПП сопровождается увеличением сывороточного креатинина, то наличие олигурии еще более увеличивает риск смерти. Неприятным фактом в отношении олигурии и связи ее с неблагоприятными исходами стала публикация в рождественском выпуске BMJ [4]. Данные об «относительной безопасности» олигурии используются для аргументации против использования мочевых катетеров даже у критически больных пациентов, указывая на риски инфекционных осложнений. Если бы White and colleagues были бы действительно заинтересованы в поиске ответа на вопрос о важности темпа диуреза, они бы провели надлежащий статистический анализ и если бы это было сделано, то стала бы совершенно ясной важность темпа диуреза [5].
В заключение, результаты, показанные White and colleagues, в лучшем случае вводят в заблуждение. Мы продолжаем быть уверенными в том, что в клинической практике ОПП находится в зоне недооценки, остается нерешенной проблемой и продолжает вносить свой вклад в неблагоприятные исходы во всемирном масштабе.
Примечание: таблицы см. по ссылке на источник ниже
Список литературы:
- White KC, Serpa-Neto A, Hurford R et al (2023) Sepsis-associated acute kidney injury in the intensive care unit: incidence, patient characteristics, timing, trajectory, treatment, and associated outcomes. A multicenter, observational study. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 023- 07138-0
- Kellum JA, Sileanu FE, Murugan R, Lucko N, Shaw AD, Clermont G (2015) Classifying AKI by urine output versus serum creatinine level. J Am Soc Nephrol 26(9):2231–2238
- Priyanka P, Zarbock A, Izawa J, Gleason TG, Renfurm RW, Kellum JA (2020) The impact of acute kidney injury by serum creatinine or urine output cri-teria on major adverse kidney events in cardiac surgery patients. J Thorac Cardiovasc Surg. https:// doi. org/ 10. 1016/j. jtcvs. 2019. 11. 137
- Solomon AW, Kirwan CJ, Alexander ND et al (2010) Urine output on an intensive care unit: case-control study. BMJ 341:c6761
- Joannidis M, Forni LG, Haase M et al (2019) Use of cell cycle arrest bio-markers in conjunction with classical markers of acute kidney injury. Crit Care Med 47(10):e820–e826