Окончательное одобрение кортикостероидов при тяжелой внебольничной пневмонии? Нет, только при септическом шоке (Critical Care, сентябрь 2023)

Posted on by admin

Применение кортикостероидов при лечении критически больных пациентов остается предметом исследований, результаты которых противоречивы. При сепсисе эти результаты за последние два десятилетия все больше напоминают «колебания маятника» [1]. Все больший интерес вызывает роль кортикостероидов при таком распространенном источнике сепсиса, как внебольничная пневмония (community-acquired pneumonia [CAP]). За последнее десятилетие в некоторых исследованиях была проведена попытка определить, действительно ли кортикостероиды несут в себе клиническую пользу пациентам с тяжелым течением САР, обуславливающим высокую летальность (Severe community-acquired pneumonia [sCAP]). Кортикостероиды уже показали свою пользу при тяжелом системном воспалительном ответе [2] и при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) [3]. Кортикостероиды также могут быть полезны у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) или при астме, у которых имеется наиболее тяжелый воспалительный ответ на sCAP. Но при этом в других исследованиях не был показан какой-либо значительный эффект пользы при терапии кортикостероидами САР в отношении летальности [4] и, более того, результаты этих исследований показывают растущее беспокойство в отношении потенциальных эффектов вреда, включая сюда увеличение риска развития вторичных инфекций и задержку в разрешении пневмонии [5]. 

Недавний систематический обзор и мета-анализ, проведенный Jheng‑Yan Wu et al. [6] и опубликованный в Critical Care, оценил эффективность и безопасность адъювантной терапии кортикостероидами при sCAP. Авторы включили исследования, что проводили анализ клинических руководств ERS/ESICM/ESCMID/ALAT по менеджменту тяжелой внебольничной пневмонии [7], и дополнили свой анализ исследованием Dequin et al. [8]. Jheng‑Yan Wu et al. сообщили, что кортикостероиды у пациентов могут предоставить пользу в выживаемости и улучшить клинические исходы (летальность, продолжительность механической вентиляции). Более того, авторы предположили, что кортикостероиды могут сыграть положительную роль при лечении sCAP даже при отсутствии септического шока. Как одни из авторов клинического руководства по лечению sCAP [7], мы обновили мета-анализ клинических руководств по лечению sCAP, включив в это обновление оригинальные исследования [2, 9, 10, 11, 12, 13] и дополнив анализ недавним рандомизированным контролируемым исследованием Dequin et al. [8] (Рис. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). При том, что мета-анализ Jheng-Yan Wu et al. находится в согласовании с нашими результатами в технических терминах, интерпретация результатов расходится. Мы считаем, что их интерпретация не совсем точна по двум основным причинам:

  1. Неубедительность доказательств: исследование, недавно опубликованное Dequin et al. [8], в котором было рандомизировано 800 пациентов, получивших либо кортикостероиды, либо плацебо, сообщило о существенном снижении смертей (5.6%) в группе кортикостероидов. При этом исследование имело некоторые особенности. Применяемым кортикостероидом был гидрокортизон, а пациенты, у которых имелся септический шок в исходе, не включались в исследование. Также было найдено снижение риска интубации трахеи или получения вазопрессоров в группе гидрокортизона. В наших мета-анализах это рассматривалось, как косвенные данные шока. Далее, данные из Dequin et al были добавлены только для шока (в общем), так было неясно, действительно ли эти пациенты имели септический шок или другие виды шока (Рис. 2). Это исследование предоставляет противоречащие результаты по сравнению с другим большим исследованием, опубликованным Meduri et al. [13], в котором сообщается об отсутствии пользы при применении кортикостероидов. В этом исследовании было рандомизировано 600 пациентов, у которых применялся другой кортикостероид, а именно метилпреднизолон, а результаты были неоднозначными. Различия в исходах могли быть связаны с различиями в режимах дозирования, в антибиотиках и в различиях при идентификации sCAP и при классификации органного повреждения. В то время как два больших исследования противоречат друг другу, остальные исследования относительно невелики и противоречивы. Все это указывает на то, что имеющиеся на сегодня доказательства все еще очень далеки от убедительности. 
  2. Риск предвзятости (risk of bias [RoB]) во включенных исследованиях: в мета-анализе, проведенном Jheng‑Yan Wu et al., мы увидели, что авторы были недостаточно последовательны при оценке RoB и показали низкий риск предвзятости по большинству доменов. Но мы твердо убеждены, что это не соответствует действительности. В мета-анализах клинического  руководства по лечению sCAP и его обновления, оценка RoB проводилась более тщательно. К примеру, исход «летальность в ОИТ» — в четырех из семи исследований RoB был неизвестен, так как в этих исследованиях было неизвестное распределение ресурсов и ослепление результатов (Рис. 1). Неясный RoB в большинстве исследований должен вызывать беспокойство и  подпитывать нежелание назначать кортикостероиды всем подряд пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией. Более того, мы включили анализы подгрупп, что не сделали Jheng-Yan Wu et al., в отношении развития шока, свободных от вентиляции дней и кардиальные осложнения.  

Несмотря на то, что мета-анализы показали некоторые положительные эффекты, следует включить осторожность в связи с ограничениями в каждом из включенных в них исследовании. Мета-анализы остаются ценными инструментами, но требуют очень внимательной интерпретации. В противном случае эти интерпретации мог бы проводить случайный в этой области человек или даже некий искусственный интеллект. Мы согласны с тем, что есть определенные сигналы о том, что кортикостероиды могут приносить пользу при sCAP, но доказательства этому остаются малоубедительными и требуются дальнейшие исследования в отношении эффективности и надлежащего применения кортикостероидов при лечении sCAP. Особенно это касается подгрупп пациентов, к примеру, пациенты пожилого и старческого возраста, когда кортикостероиды могут быть связаны с неблагоприятными эффектами в виде развития оппортунистической инфекции, кровотечения или даже нейропсихиатрических побочных эффектов. Другим словами, решение о применении или нет кортикостероидов при лечении sCAP должно базироваться на индивидуальных факторах пациента, включая сюда тяжесть заболевания, сопутствующие медицинские состояния и потенциальные риски и эффекты пользы от терапии. 

Мы признаем, в общем и целом, общую пользу в отношении летальности у пациентов, получающих кортикостероиды для для лечения тяжелой внебольничной пневмонии. Но наиболее ясным сигналом к применению кортикостероидов у пациентов с sCAP является развитие шока и эта рекомендация уже давно содержится в клинических руководствах ERS/ESICM/ESCMID/ALAT по лечению sCAP. 

Список литературы:                    

  1. Vincent JL. Steroids in sepsis: another swing of the pendulum in our clinical trials. Crit Care. 2008;12(2):141.
  2. Torres A, Sibila O, Ferrer M, Polverino E, Menendez R, Mensa J, Gabarrus A, Sellares J, Restrepo MI, Anzueto A, et al. Effect of corticosteroids on treatment failure among hospitalized patients with severe community-acquired pneumonia and high inflammatory response: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(7):677–86.
  3. Villar J, Ferrando C, Martínez D, Ambrós A, Muñoz T, Soler JA, Aguilar G, Alba F, González-Higueras E, Conesa LA, et al. Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2020;8(3):267–76.
  4. Saleem N, Kulkarni A, Snow TAC, Ambler G, Singer M, Arulkumaran N. Effect of corticosteroids on mortality and clinical cure in community-acquired pneumonia: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression of randomized control trials. Chest. 2023;163(3):484–97.
  5. Reyes LF, Rodriguez A, Bastidas A, Parra-Tanoux D, Fuentes YV, García-Gallo E, Moreno G, Ospina-Tascon G, Hernandez G, Silva E, et al. Dexamethasone as risk-factor for ICU-acquired respiratory tract infections in severe COVID-19. J Crit Care. 2022;69: 154014.
  6. Wu J-Y, Tsai Y-W, Hsu W-H, Liu T-H, Huang P-Y, Chuang M-H, Liu M-Y, Lai C-C. Efficacy and safety of adjunctive corticosteroids in the treatment of severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2023;27(1):274.
  7. Martin-Loeches I, Torres A, Nagavci B, Aliberti S, Antonelli M, Bassetti M, Bos LD, Chalmers JD, Derde L, de Waele J, et al. ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med. 2023;49(6):615–32.
  8. Dequin PF, Meziani F, Quenot JP, Kamel T, Ricard JD, Badie J, Reignier J, Heming N, Plantefève G, Souweine B, et al. Hydrocortisone in severe community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 2023;388(21):1931–41.
  9. Sabry NA. Omar EE-D: corticosteroids and ICU course of community acquired pneumonia in Egyptian settings. Pharmacol Pharm. 2011;2(02):73.
  10. El-Ghamrawy A, Shokeir M, Esmat A. Effects of low-dose hydrocortisone in ICU patients with severe community-acquired pneumonia. Egypt J Chest. 2006;55:91–9.
  11. Confalonieri M, Urbino R, Potena A, Piattella M, Parigi P, Puccio G, Della Porta R, Giorgio C, Blasi F, Umberger R, et al. Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: a preliminary randomized study. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(3):242–8.
  12. Marik P, Kraus P, Sribante J, Havlik I, Lipman J, Johnson DW. Hydrocortisone and tumor necrosis factor in severe community-acquired pneumonia: a randomized controlled study. Chest. 1993;104(2):389–92.
  13. Meduri GU, Shih MC, Bridges L, Martin TJ, El-Solh A, Seam N, Davis-Karim A, Umberger R, Anzueto A, Sriram P, et al. Low-dose methylprednisolone treatment in critically ill patients with severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med. 2022;48(8):1009–23.

Подробнее: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-023-04613-4

внебольничная пневмония кортикостероиды