Мы с большим интересом прочитали обзор, написанный Kattan et al. [1], в котором основное внимание уделено важнейшим фармакологическим аспектам норэпинефрина, а именно к его фармакодинамики, кинетике и стабильности. Мы считаем, что здесь есть два аспекта, что требуют более тщательного обсуждения: сообщаемая доза норэпинефрина и его состав (рецептура).
Сообщаемая доза норэпинефрина: международная рабочая группа Сообщества критической медицины (the Society of Criti-cal Care Medicine [SCCM]) и Европейского сообщества медицины критических состояний (the European Society of Intensive Care Medicine [ESICM]) совсем недавно опубликовала меморандум о настоятельной необходимости гомогенизации режимов дозирования норэпинефрина [2]. Исследователи указывают на расхождение в режимах дозирования норэпинефрина, что варьируется от единичных до двукратных в зависимости от страны сообщения [3]. Публикации, выпущенные в одних странах, сообщают о режимах дозирования в миллиграммах конъюгированного с солями норэпинефрина, в то время как в других публикациях сообщается о режимах дозирования в миллиграммах молекулярного норэпинефрина. Путаница заключается в том, что точные единицы в сообщениях указываются очень редко, что оставляет место для ошибочных интерпретаций. Рабочая группа настаивает на незамедлительной международной униформизации режимов дозирования норэпинефрина во избежание дальнейших ошибок в интерпретации.
В статье Kattan et al. [1] мы заметили, что доза норэпинефрина и его концентрации четко не указаны и варьируются по всему тексту в зависимости от основания до конъюгированной соли. К примеру, когда обсуждаются высокие дозы норэпинефрина (предполагаемая доза в 1 мкг/кг/мин), то единица измерения указана для норадреналина тартрат, что характерно для Франции [4]. Напротив, когда речь заходит о концентрациях норадреналина местного производства или готового к применению в промышленности, то дозы приводятся в пересчете на содержание норадреналина, поскольку основные публикации по этой теме публикуются в Соединенных Штатах [5].
Принятие международных стандартных единиц измерения является единственным способом обеспечения адекватной интерпретации клинических рекомендаций по всему миру и сотрудничества в целях разработки универсальных определений «рефракторного шока» или «высокая доза вазопрессоров».
Рецептура норэпинефрина: норэпинефрин необходимо разводить до инфузии. Производители рекомендуют разведение в 5% водном растворе декстрозы, но стабильность норэпинефрина сохраняется в более широких пределах концентраций (от 16 мг/мл норэпинефрина основания до 0.5 мг/мл норэпинефрина тартрата) при разведении в 0.9% водном растворе NaCl [6, 7]. Теоретически, декстроза предоставляет лучшую протекцию от окисления, чем хлорид натрия, но в клинических условиях существует множество факторов, что катализируют окисление норэпинефрина (воздействие естественного или искусственного света, избыточное тепло и воздух). Не имеет значения, чем разводить норэпинефрин, но после 24 часов хранения этого раствора он должен быть уничтожен, так как высок риск потери активности.
Авторы обсудили, что доза норэпинефрина не должна служить единственным маркером при принятии решения у постели критически больного пациента. Для индивидуализации лечения следует учитывать не только особенности кинетики увеличения дозы норэпинефрина, но и эволюцию многогранного процесса развития шока. Унификация данных о дозах норэпинефрина является важным шагом для прогресса в будущих международных исследованиях, основанных на взаимном анализе данных.
References
- Kattan E, Ibarra-Estrada M, Jung C (2024) Knowing the ropes of vasopres-sor dosing: a focus on norepinephrine. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07374-y
- Wieruszewski PM, Leone M, Kaas-Hansen BS, Dugar S, Legrand M, McKen-zie CA et al (2024) Position paper on the reporting of norepinephrine formulations in critical care from the Society of Critical Care Medicine and European Society of Intensive Care Medicine Joint Task Force. Crit Care Med 52(4):521–530. https:// doi. org/ 10. 1097/ CCM. 00000 00000 006176
- Leone M, Goyer I, Levy B, Dünser MW, Asfar P, Jentzer JC (2022) Dose of norepinephrine: the devil is in the details. Intensive Care Med 48(5):638–640. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 022- 06652-x
- Auchet T, Regnier MA, Girerd N, Levy B (2017) Outcome of patients with septic shock and high-dose vasopressor therapy. Ann Intensive Care 7(1):43. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13613- 017- 0261-x
- Yerke JR, Mireles-Cabodevila E, Chen AY, Bass SN, Reddy AJ, Bauer SR et al (2024) Peripheral administration of norepinephrine: a prospective observational study. Chest 165(2):348–355. https:// doi. org/ 10. 1016/j. chest. 2023. 08. 019
- Tremblay M, Lessard MR, Trépanier CA, Nicole PC, Nadeau L, Turcotte G (2008) Stability of norepinephrine infusions prepared in dextrose and normal saline solutions. Can J Anaesth 55(3):163–167. https:// doi. org/ 10. 1007/ BF030 16090
- Gilliot S, Masse M, Genay S, Lannoy D, Barthélémy C, Décaudin B et al (2020) Long-term stability of ready-to-use norepinephrine solution at 0.2 and 0.5 mg/mL. Eur J Hosp Pharm 27(e1):e93–e98. https:// doi. org/ 10. 1136/ ejhph arm- 2019- 002146